于敢紅

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210009)

留置氣囊尿管具有操縱簡便,減少漏尿、不易滑脫等優(yōu)點(diǎn)已被廣乏應(yīng)用于臨床[1],隨著其應(yīng)用的增多,出現(xiàn)拔管困難的情況也越來越常見。本科從2008年1月至2010年1月腦卒中患者中有268例留置氣囊導(dǎo)尿管,其中有10例患者尿管拔出困難,現(xiàn)將拔管困難的原因分析及處理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例尿管拔出困難患者,男6例,女4例,年齡35～86歲,平均67歲。腦梗塞伴有前列腺增生4例,腦出血3例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。入院后遵醫(yī)囑留置尿管,導(dǎo)尿管均為硅化乳膠Fo-Ley導(dǎo)尿管。

1.2 方法

采用一次性導(dǎo)尿包內(nèi)含乳膠Fo-Ley氏導(dǎo)尿管,嚴(yán)格無菌操作下插入導(dǎo)尿管,見有尿液流出后再進(jìn)5～8 cm,氣囊內(nèi)注入15～20 mL生理鹽水,輕拉導(dǎo)尿管至拉不動為止,使球囊正好位于尿道內(nèi)口,根據(jù)醫(yī)囑拔管時,先用注射器抽吸完液體,拔除導(dǎo)尿管。

1.3 結(jié)果

留置時間1～28 d,10例拔除困難,通過原因分析采取相應(yīng)措施,10例患者氣囊導(dǎo)尿管均順利拔除。

2 尿管拔出困難原因分析

2.1 意外牽拉尿管

腦卒中患者由于各種原因引起煩躁、意識障礙、肢體偏癱[2],如果不予適當(dāng)約束、鎮(zhèn)靜,翻身時未把尿袋放置妥當(dāng),將會意外牽拉尿管,以致于注有液體的氣囊被強(qiáng)行拉出,造成膨大的氣囊嵌入尿道,產(chǎn)生疼痛。牽拉損傷后使局部組織水腫,導(dǎo)尿管牽拉變形,管腔變形狹窄,中斷了氣囊通道,使氣囊液體無法抽吸,固定的尿管無法拔出。

2.2 藥物的使用

腦卒中急性期由于患者顱內(nèi)壓高會使用脫水劑降低顱內(nèi)壓,例如甘露醇、天晴甘安等,天晴甘安有些患者會引起血尿的副作用,如不及時處理,尿中的血塊會引起導(dǎo)尿管通道阻塞,造成氣囊內(nèi)液體或氣體抽出困難,影響拔管。

2.3 尿垢形成

腦卒中患者急性期要臥床休息,活動量少,飲水量不足,膀胱沖洗不徹底,尿垢積在膀胱形成顆粒及沉渣,附著在導(dǎo)尿管氣囊處形成結(jié)石,結(jié)石又可壓迫氣囊,阻塞氣囊導(dǎo)尿管,使導(dǎo)尿管拔出困難。

2.4 導(dǎo)尿管留置時間長

腦卒中患者由于各種原因引起意識障礙、尿失禁,要保持患者局部清潔干燥,減少壓瘡發(fā)生,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。長期留置尿管,膨大的氣囊壓迫尿道,造成周圍組織產(chǎn)生水腫、滲血、炎性滲出而影響拔管。

2.5 氣囊尿管質(zhì)量

氣囊導(dǎo)尿管的管腔細(xì),是由橡膠制成,容易老化,導(dǎo)致管腔注入通道經(jīng)常被阻塞而無法順利排空氣囊,造成拔管困難。氣囊的側(cè)孔不通暢或者堵塞,拔管時也會出現(xiàn)困難。

2.6 導(dǎo)尿管插入深度

插管時深度不夠,氣囊未進(jìn)入膀胱,當(dāng)注入生理鹽水后氣囊壓迫尿道,周圍組織出現(xiàn)水腫、滲血、粘連而影響拔管。

3 護(hù)理對策

有1例患者采用輕輕旋轉(zhuǎn)牽拉導(dǎo)尿管的方減輕VAP的發(fā)生。

本資料顯示:2組患者在病種方面沒有顯著差異,但與對照組比較,觀察組機(jī)械通氣5、10 d后VAP的發(fā)生率明顯降低,因此聲門下吸引結(jié)合口腔沖洗的方法能有效減少機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引護(hù)理時,要注意壓力的保持,并且經(jīng)常檢查,以不超過20 cmH2O為宜[12];進(jìn)行口腔沖洗時2名護(hù)理人員之間要配合好,進(jìn)行口腔沖洗前要檢查氣囊處于充盈狀態(tài),以防止分泌物和護(hù)理液順氣管內(nèi)導(dǎo)管流入下呼吸道,引起肺部感染;每次注入的生理鹽水沖洗液盡量全部吸出。在操作過程中要注意觀察口腔粘膜情況及患者的病情變化,尤其是呼吸和血氧飽和度的變化。

[1]杜斌.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(2):141.

[2]唐忠平,方麗,林鳳,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者氣囊滯留物及氣道分泌物的細(xì)菌分布特點(diǎn)[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(2):216.

[3]馬文,龍啟忠.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見致病菌及其耐藥性分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(2):164.

[4]錢駿,徐作軍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物性預(yù)防[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2006,5(3):233.

[5]溫曉虹,孫慧,邵學(xué)平,等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(2):202.

[6]趙珊.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理研究,2006,20(9A):2312.

[7]何權(quán)瀛.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2001,24(6):326.

[8]程義局,聞心培.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床危險因素分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(5):497.

[9]孫四美.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(2):54.

[10]廖映玲,李小珍,張代惠,等.神經(jīng)內(nèi)、外科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制的研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,14(4):336.

[11]Van Nieumenhoven CA,Buske,Bergmans DC,et al.Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilatorassociated pneumonia in intensive care units[J].Crit care Med,2004,32(1):126.

[12]尚福泰,趙紅梅,臧奎.氣囊上持續(xù)吸引沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,5:20.