尹 英,郭紅艷,厲 婷,曹書艷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科,江蘇南京,210002)

口腔頜面部是人體最顯露的部位,易遭受損傷。該部位血循環(huán)豐富,損傷后出血多,易發(fā)生休克,上接顱腦,易并發(fā)顱腦損傷,下接頸部,是呼吸道和消化道起端,易發(fā)生窒息,也易并發(fā)頸椎損傷。因此,在護(hù)理嚴(yán)重口腔頜面部損傷患者時,必須密切監(jiān)測其生命體征,觀察病情變化,并迅速作出判斷,緊急處理以挽救生命,積極給予心理護(hù)理以提高其心理承受能力并配合治療。本科2006年8月～2009年7月共收治16例嚴(yán)重口腔頜面部損傷需急救處理的患者,經(jīng)醫(yī)、護(hù)、患的密切配合及精心護(hù)理,取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組16例,男11例,女5例;年齡14～59歲,平均34歲;損傷原因:交通事故傷10例,跌落傷3例,打擊傷 2例,爆炸傷 1例;傷后就診時間30 min～9 h,平均3 h;上下頜骨和顴骨復(fù)合體等頜面部多處骨折13例,下頜骨多發(fā)骨折1例,口腔頜面部大面積軟組織挫裂傷和爆裂傷各1例。14例頜面部骨折均伴發(fā)軟組織損傷,伴發(fā)顱底骨折4例(其中伴發(fā)腦脊液鼻漏和耳漏各1例)、顱腦損傷4例(包括腦震蕩2例、硬腦膜外血腫1例、腦挫裂傷并硬腦膜外血腫1例)、四肢骨折3例、眼球暴裂傷1例、頸椎骨折1例。本組16例嚴(yán)重的口腔頜面部損傷患者,有3例因呼吸困難需行緊急氣管切開,有輕度休克6例、中度休克7例、重度休克1例;經(jīng)及時的搶救治療、精心護(hù)理和有效復(fù)蘇,術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)因窒息或失血性休克而死亡的病例,未出現(xiàn)致死性低體溫、嚴(yán)重酸中毒和凝血功能障礙,均完成了生理復(fù)蘇。在急救術(shù)后2～7d,順利施行進(jìn)一步的整復(fù)手術(shù)。

2 急 救

口腔頜面部損傷患者可能因窒息、出血、休克和顱腦損傷而危及生命,應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時施行簡便有效的應(yīng)急救命手術(shù),處理致命性創(chuàng)傷。

2.1 保持呼吸道通暢、防止窒息

密切觀察呼吸道通暢情況,如出現(xiàn)呼吸困難,根據(jù)引發(fā)呼吸困難的原因,分秒必爭,采用相應(yīng)的急救措施。如使傷員平臥頭側(cè)位,及時清除口鼻腔和咽部的分泌物或血凝塊等異物,將后墜的舌牽出,懸吊下墜的上頜骨塊,因口底、舌根或咽部腫脹壓迫上呼吸道者,酌情經(jīng)口腔插入通氣導(dǎo)管,或作氣管切開術(shù),或作環(huán)甲膜切開術(shù)解除窒息后再改作氣管切開術(shù),吸入性窒息者作氣管切開術(shù)。本組有2例因下頜骨多發(fā)骨折伴口底血腫引發(fā)舌后墜導(dǎo)致呼吸困難,將舌牽出暫時緩解窒息后行氣管切開術(shù);1例因口鼻腔出血,不斷流向咽喉部而無法看清聲門,導(dǎo)致氣管插管困難而緊急行氣管切開術(shù)。

2.2 止血、防治休克

根據(jù)損傷的部位、出血的來源和程度,采用簡便有效的止血方法,如包扎壓迫止血、結(jié)扎止血、縫合止血或填塞止血等,將裂開的軟組織復(fù)位后拉攏縫合數(shù)針,以達(dá)到止血及減少創(chuàng)面暴露和污染的目的,而不必進(jìn)行長時間的、細(xì)致的清創(chuàng)縫合。將有骨縫隙內(nèi)出血的骨折進(jìn)行復(fù)位和固定,以達(dá)到止血的目的,將沒有明顯出血的骨折留待后期處理。本組病例的軟組織損傷出血,均采用結(jié)扎和縫合方法而達(dá)到有效止血;有5例因上頜骨或/和下頜骨骨折出血,經(jīng)手法復(fù)位和牙弓夾板外固定,或切開復(fù)位和鈦板內(nèi)固定而達(dá)到有效止血;有2例上頜骨骨折的口鼻腔出血,經(jīng)骨折復(fù)位和鈦板內(nèi)固定及前鼻腔填塞后仍不能止血者,行后鼻腔填塞止血。

2.3 伴發(fā)顱腦損傷的急救

對懷疑有顱腦損傷的患者,應(yīng)臥床休息,嚴(yán)密觀察神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化情況,必要時,會同神經(jīng)外科醫(yī)生共同救治。本組有1例交通事故傷,導(dǎo)致上下頜骨多發(fā)骨折、口腔頜面部軟組織大面積挫裂傷、口底血腫和失血性休克。緊急給予氣管切開、頜骨骨折切開復(fù)位和內(nèi)固定止血、軟組織清創(chuàng)縫合止血。術(shù)后12 h,傷員出現(xiàn)神志不清、雙側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍、血壓升高。緊急頭顱CT檢查示:雙側(cè)腦額葉挫裂傷、枕部硬腦膜外血腫,遂由神經(jīng)外科施行枕部硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后給予復(fù)蘇、支持及對癥處理,傷員神志逐漸恢復(fù)、生命體征趨于平穩(wěn)。另有2例腦震蕩和1例硬腦膜外血腫,給予保守和對癥支持治療。

2.4 頸部制動

口腔頜面部與頸部緊鄰,易伴發(fā)頸椎損傷。因此,在未排除頸椎損傷之前,應(yīng)頸部制動。常規(guī)攝頸椎X線片檢查,了解有無頸椎骨折。本組通過X線片檢查發(fā)現(xiàn)有1例伴發(fā)頸椎骨折,但無移位,通過頸托固定和頸部制動,未出現(xiàn)脊髓損傷。

2.5 復(fù)蘇

對嚴(yán)重口腔頜面部損傷的患者,在采用簡便有效方式解除窒息和止血等緊急救治手術(shù)時,不必進(jìn)行廣泛而細(xì)致的清創(chuàng)縫合和骨折內(nèi)固定及組織缺損修復(fù)等手術(shù),以免加重傷情,導(dǎo)致患者的生理機(jī)能紊亂和代謝功能失調(diào)。在緊急救治手術(shù)的前期、中期和后期,根據(jù)血常規(guī)、血?dú)夥治龊湍δ艿葯z驗(yàn)情況,積極輸血、補(bǔ)液,盡快恢復(fù)血容量,糾正酸中毒、凝血功能障礙和低體溫,積極復(fù)蘇,盡早恢復(fù)傷員的生理機(jī)能,為下一步確定性手術(shù)處理非致命性損傷,如頜面骨折復(fù)位和內(nèi)固定及組織缺損修復(fù)等整復(fù)手術(shù)創(chuàng)造有利條件[1]。

3 護(hù) 理

3.1 在急救前和急救過程中的護(hù)理措施

監(jiān)測生命體征,動態(tài)監(jiān)測心電圖、血流動力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治?、血液乳酸濃度和尿?發(fā)現(xiàn)異常情況,及時報告醫(yī)生處理;迅速建立2～3條靜脈通道,1條用于輸注治療用藥,另1～2條用于輸血和快速補(bǔ)液,靜脈穿刺困難時,果斷行中心靜脈置管;術(shù)中保溫,手術(shù)室的室溫保持在26～28℃,盡量減少傷員體表暴露;快速輸入的各種液體應(yīng)加溫到35～37℃,術(shù)中用37℃左右的沖洗液;術(shù)后運(yùn)送傷員過程中注意保暖。

3.2 在急救處理后的復(fù)蘇階段的護(hù)理

注意保持呼吸道通暢,保證充足的氧氣供給;準(zhǔn)確記錄出入量,控制輸液速度;使用空調(diào)保持病房室內(nèi)溫度至26～28℃,蓋好被褥,使用輸液加溫調(diào)節(jié)器將液體加溫至36℃再輸入,監(jiān)測體溫1次/2 h;密切關(guān)注傷員的意識、呼吸節(jié)律、脈搏和血壓變化情況,及時進(jìn)行動脈血?dú)夥治?發(fā)現(xiàn)血液乳酸濃度過低,及時報告醫(yī)生處理;密切關(guān)注有無傷口敷料滲血、牙齦出血、鼻衄、便血、尿血,靜脈穿刺點(diǎn)有無青紫和血腫,負(fù)壓引流液的顏色和量,按醫(yī)囑正確采集標(biāo)本,及時送檢,動態(tài)監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和血小板計數(shù),根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果,遵醫(yī)囑合理補(bǔ)充晶體液、紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿、凝血因子和血小板等,使PT和APTT恢復(fù)接近正常水平。

3.3 在完成復(fù)蘇之后、進(jìn)行確定性整復(fù)手術(shù)處理非致命性損傷之前的護(hù)理

給予心理護(hù)理,主動與傷員溝通,安慰傷員,認(rèn)真傾聽其主訴,耐心解釋提出的問題,講解相關(guān)疾病知識,消除傷員的緊張和顧慮,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,及時向傷員家屬反饋治療效果,穩(wěn)定家屬情緒,認(rèn)其配合幫助做好傷員的心理支持;使用氣墊床,保持皮膚清潔、干燥,防止壓瘡發(fā)生;鼓勵傷員深呼吸,指導(dǎo)有效咳嗽,2次/d霧化吸入;保持傷口敷料清潔、干燥;加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時清除口腔內(nèi)的食物殘渣和分泌物。

4 討 論

對于嚴(yán)重口腔頜面部損傷患者,先檢查傷員的神志、呼吸道通暢、血壓、心率、瞳孔大小及對光反射、傷口出血和四肢活動等情況。有呼吸困難或窒息等緊急情況時,立即采取措施解除窒息;有傷口出血和血壓低下等情況時,應(yīng)先采用簡便有效措施止血,并輸液、輸血以增加血容量,防治休克;有神志不清和瞳孔大小及對光反射異常等情況時,及時請神經(jīng)外科醫(yī)生會診處理[1-2];有四肢或身體其他部位傷口活動性出血時,請相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)助處理。在急救的同時,給予血常規(guī)、血?dú)夥治龊湍δ艿葯z驗(yàn),根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時給予相應(yīng)處理[3]。

對于嚴(yán)重口腔頜面部損傷患者,在解除窒息和有效止血后,應(yīng)高度重視恢復(fù)傷員的血容量和抗休克的治療,高度重視恢復(fù)體溫及糾正酸中毒和凝血功能異常。因?yàn)榇罅渴а獙?dǎo)致血壓下降甚至休克,隨之出現(xiàn)的持續(xù)性組織內(nèi)低灌流使細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榉ρ醮x,導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積,出現(xiàn)代謝性酸中毒。由于大量失血和傷口暴露,熱量大量丟失,出現(xiàn)低體溫。低體溫會導(dǎo)致心律失常,心搏出量減少,外周血管阻力增加,血紅蛋白氧曲線左移,氧釋放減少。低體溫和代謝性酸中毒會引起凝血酶和血小板功能損害,凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間增加,出血時間延長,凝血機(jī)制紊亂,導(dǎo)致非機(jī)械性出血和血壓的進(jìn)一步下降。即出現(xiàn)大出血引發(fā)的代謝性酸中毒、低體溫和凝血機(jī)制紊亂的“致死三聯(lián)征”。在此嚴(yán)重生理機(jī)能耗竭的情況下,進(jìn)行廣泛仔細(xì)的清創(chuàng)手術(shù)、骨折內(nèi)固定、修復(fù)重建毀損的組織器官,無疑使患者殘存的生理潛能雪上加霜,有可能導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭[4-5]。因此,對于嚴(yán)重口腔頜面部損傷患者,需要先施行一個小的、有限度的、簡化有效的、可行的應(yīng)急性急救手術(shù),以有效止血、解除窒息、積極復(fù)蘇、阻止生理潛能進(jìn)一步惡化,防治和糾正低體溫、代謝性酸中毒和凝血機(jī)制紊亂,為下一步的確定性手術(shù)創(chuàng)造條件,即“先救命,后治傷”,就是采用損傷控制性外科的策略[4-6]。因此,在護(hù)理嚴(yán)重口腔頜面部損傷患者時,應(yīng)在積極幫助解除窒息和有效止血的基礎(chǔ)上,嚴(yán)密觀察神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化情況,嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化情況、酸中毒糾正情況和凝血功能狀況。根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù),積極配合診療方案,采取相應(yīng)的措施,有效地復(fù)溫、糾正酸中毒、恢復(fù)凝血功能,為減少傷員死亡發(fā)揮積極作用[7]。

本組患者均屬意外受傷,由于突然的打擊,沒有心理準(zhǔn)備,加之疼痛劇烈,擔(dān)心身體重要臟器損傷對生命的威脅而焦慮、驚恐不安。因此,醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要誠懇、言語要熱情,及時給予心理疏導(dǎo),講述一些必要的醫(yī)學(xué)知識,交待手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等,使傷員感覺到醫(yī)護(hù)人員在關(guān)心他們,從而使其得到心理安慰,減輕心理壓力及身體不適和環(huán)境生疏造成的痛苦。本組患者病情復(fù)雜危重,術(shù)后多會出現(xiàn)失望、無助和憂慮,表現(xiàn)為不耐煩、易激動等。故心理干預(yù)應(yīng)貫穿病程的始終,幫助傷員積極對待人生,以良好的心態(tài)配合手術(shù)和治療[8]。

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