丁 曄,俞小娟

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院,江蘇無錫,214023)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)對腫瘤患者來說是靜脈化療、支持治療首選的護(hù)理技術(shù),對患者而言,避免了化療藥物對血管的損傷,又減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦,對護(hù)士而言,不必為靜脈難以注射或出現(xiàn)藥物滲漏而傷腦筋,臨床上深獲廣大患者和護(hù)士的認(rèn)可。目前,PICC的使用僅次于緊急救護(hù)的中心靜脈導(dǎo)管[1]。但是PICC由于其留置時(shí)間長,會(huì)出現(xiàn)各種各樣并發(fā)癥,如局部感染、堵管、導(dǎo)管移位、局部皮膚過敏等。有報(bào)道稱部分PICC置管術(shù)后患者由于過敏體質(zhì)、汗液刺激、化療藥物毒性反應(yīng)等各種原因先后出現(xiàn)術(shù)肢局部皮膚過敏,癥狀輕的僅有皮膚瘙癢,中等表現(xiàn)為瘙癢伴出現(xiàn)皮疹,癥狀嚴(yán)重者除瘙癢、皮疹外還出現(xiàn)水泡,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性敗血癥,危及生命安全[2],所以對PICC的臨床護(hù)理確實(shí)很重要。本文對本院2008～2009年的18例PICC所致局部皮膚過敏進(jìn)行原因分析,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)后取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

318例PICC置管患者中有18例分別出現(xiàn)輕至重度皮膚過敏,占5.6%。18例患者年齡26～65歲;男11例,女 7例;多程化療 16例,長期靜脈輸注2例;其中胃癌8例,肺癌7例,結(jié)腸癌2例,膀胱癌1例;留置時(shí)間33～331 d。本組18例患者出現(xiàn)了PICC固定處局部皮膚瘙癢、皮疹或潮紅、瘙癢、濕疹樣小泡甚至破潰。9例患者一開始出現(xiàn)輕度的皮膚過敏,立即實(shí)施相應(yīng)的措施后均完成了6個(gè)療程200 d左右的治療后拔管。6例患者在第3、4、5療程時(shí)要求拔管,由于護(hù)理干預(yù),堅(jiān)持完成了6個(gè)療程的化療。有3例患者由于耐受不住瘙癢痛苦分別在第33、74、82天進(jìn)行了拔管。

1.2 選用材料

美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4 Fr型PICC 10例;BD公司生產(chǎn)的單腔PICC管4 Fr、5 Fr 8例。接頭選用BD肝素帽。固定敷料3 m透明貼膜。

2 原因分析

2.1 置管前未注重評估

置管前要對患者進(jìn)行全面的評估,仔細(xì)詢問患者的過敏情況或過敏體質(zhì)的程度以及對過敏的耐受度等。對潛在的和客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類,分析以往問題和教訓(xùn),確認(rèn)PICC置管的主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和常見原因,倡導(dǎo)預(yù)防為主[3]。

2.2 過敏有季節(jié)性

臨床觀察發(fā)現(xiàn),PICC皮膚過敏發(fā)生在夏天和冬天的較多。夏季由于天氣炎熱,身體易出汗,3M透明輔料不能有效透氣,汗液積聚在敷料下導(dǎo)致敷料粘性不足、頻繁換藥和局部皮膚濕度升高增加穿刺點(diǎn)感染的機(jī)會(huì)[4]。而冬季由于天冷毛孔收縮,皮膚干燥,皮屑增多,同樣增加了患者過敏的機(jī)率。

2.3 內(nèi)衣選擇不良

非棉質(zhì)內(nèi)衣質(zhì)地硬,毛糙,對局部皮膚經(jīng)常摩擦,是一種不良刺激。

2.4 食用了易致過敏的食物

食物中發(fā)生過敏較多的如海蟹類產(chǎn)品、萵苣、蘆筍等。如進(jìn)食了此類食物會(huì)發(fā)生全身皮膚過敏的患者,同樣PICC置管處的局部皮膚過敏也不可避免。

2.5 導(dǎo)管本身的刺激

雖然巴德公司和BD公司的導(dǎo)管采用的均是高級(jí)醫(yī)用硅膠材料,但人體自身具有的防御機(jī)制使機(jī)體對進(jìn)入體內(nèi)的異物產(chǎn)生一種免疫反應(yīng),特別是當(dāng)導(dǎo)管體外部分自由進(jìn)出體內(nèi)時(shí),機(jī)體免疫系統(tǒng)中的淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和補(bǔ)體可產(chǎn)生皮膚反應(yīng)和形成局部水腫[5],也是引起局部皮膚過敏的原因之一。

2.6 維護(hù)不當(dāng)

住院期間由于護(hù)士的流動(dòng)性較大,輪轉(zhuǎn)護(hù)士多,培訓(xùn)不到位導(dǎo)致維護(hù)的手法不統(tǒng)一,在局部進(jìn)行消毒后,局部皮膚未待干就貼上貼膜。出院后導(dǎo)管的后續(xù)維護(hù)十分重要,換藥和沖管要求在醫(yī)院門診進(jìn)行。盡管多數(shù)醫(yī)院對 PICC都有所了解,或設(shè)立了PICC維護(hù)門診,但接受過正規(guī)培訓(xùn)的人員卻不多,技術(shù)熟練程度不一,從而影響了沖管換藥的效果[6]。

2.7 患者自潔不夠

患者在進(jìn)行了PICC置管后,害怕導(dǎo)管出現(xiàn)這樣那樣的問題,長時(shí)間不洗澡,不換衣服,衣服毛屑、皮屑吸附在貼膜的周圍,時(shí)間一長,局部邊緣出現(xiàn)了一層黑垢,有的引起皮膚抓癢波及置管處,或在洗澡時(shí)不慎浸濕了貼膜內(nèi)面而未重視,導(dǎo)致局部感染或過敏。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 規(guī)范PICC置管操作人員

培訓(xùn)PICC置管?？谱o(hù)士,成立專門靜脈治療小組:專科護(hù)士具備較高的操作技能和規(guī)范的操作技術(shù),可以提高PICC穿刺的成功率。成立專門靜脈治療小組有利于先進(jìn)材料和技術(shù)在臨床的廣泛推廣[7]。PICC的置管操作均由有資質(zhì)護(hù)士進(jìn)行,對所有參與PICC維護(hù)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、考核。根據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會(huì)的PICC敷料更換操作常規(guī)為藍(lán)本,制定了PICC敷料更換操作流程,使不同的操作者操作規(guī)范統(tǒng)一,減少人為因素導(dǎo)致的感染。

3.2 注重評估

置管前詳細(xì)評估患者的過敏情況,嚴(yán)重過敏體質(zhì)者一般避免選擇置管,而一般稍有過敏,癥狀較輕的,則應(yīng)將相應(yīng)的并發(fā)癥告知患者,并循證防過敏的產(chǎn)品,如3 M水膠體敷料,3 M的HB透明貼膜,以避免不必要的護(hù)理糾紛。

3.3 局部用藥

患者出現(xiàn)局部皮膚過敏,應(yīng)聯(lián)系皮膚科進(jìn)行會(huì)診,遵醫(yī)囑口服抗過敏藥,局部發(fā)現(xiàn)濕疹樣水泡,予以硼酸水濕敷與艾洛松交替外涂。局部發(fā)現(xiàn)潮紅,搔抓樣,則選擇艾洛松外涂,再選擇無菌紗布覆蓋,在邊緣選擇3 M抗過敏膠帶交叉固定,避免導(dǎo)管脫出,每天更換?；颊叱霈F(xiàn)輕度瘙癢,可局部用地塞米松注射液外涂,再敷以3 M HP透明貼膜,合理選擇貼膜很重要。在臨床中,2009年本院選擇了3 M公司的HP透明貼膜,它具有抗過敏成分,使用效果良好。

3.4 心理指導(dǎo)

PICC置管后的局部皮膚過敏給患者帶來不同程度的緊張、焦慮、甚至恐懼等心理負(fù)荷,因此,護(hù)理人員耐心、細(xì)致的心理護(hù)理可穩(wěn)定患者情緒,滿足患者具有安全感的精神需要,增強(qiáng)患者心理舒適感,從而提高了患者對治療的依從性。

3.5 健康指導(dǎo)

囑患者注意飲食清潔,忌辛辣、刺激性食物,避免進(jìn)食海鮮類和發(fā)性食物,避免進(jìn)食易引起過敏的蔬菜水果,如萵筍、萵苣、韭菜、芒果等。指導(dǎo)患者穿著棉質(zhì)內(nèi)衣,其柔軟、親和性對皮膚的刺激很小。平時(shí)注意皮膚衛(wèi)生,貼膜周圍的皮膚可以用濕毛巾輕輕擦拭。若貼膜有卷邊、潮濕、出現(xiàn)污垢等,應(yīng)及時(shí)來院更換。夏天盡量避免運(yùn)動(dòng),勤擦汗,冬天勤洗澡,以利于皮膚的保濕。

3.6 定期回訪

患者一般完成預(yù)期的治療后會(huì)帶管回家,除1周1次的門診維護(hù)外,其余均在家維護(hù),回訪很重要,要詢問、評估、指導(dǎo),盡量將誘發(fā)因素降到最低。

[1] Orr M E.The Peripherally Inserted CentralCatheter:WhatAre the Current Indications for Its Use[J].Nutr Clin Pract,2002,17(2):99.

[2] 陳貴花,梁明娟,李燕,等.護(hù)理干預(yù)對外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后術(shù)肢局部皮膚過敏療效的探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(10):11.

[3] 閆秋麗.外周中心靜脈置管聯(lián)合可來福在腫瘤化療中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(6):621.

[4] 劉麗芳,吳唯勤.水膠體敷料在PICC穿刺后應(yīng)用的效果研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2008,15(33):4844.

[5] 魏民.病理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995:79.

[6] Ngo A,Murphy S.A theory based intervention to improve nurses,knowledge,self-efficacy,and skills tO reduce PICC occlusion[J].J Infus Nurs,2005,4(3):7.

[7] Elayne Penney,Timmons,Susan Sevedge.Outcome Datafor Peripherally Inserted Central Catheters Used in an A-cute Care Setting[J].J Infusion Nurs,2004,27(6):431.