唐春梅

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院,江蘇丹陽,212300)

“無名氏患者”是指患者送至醫(yī)院時處于昏迷狀態(tài),生命垂危,不知道姓名、年齡、住址的患者[1]。他們常為腦外傷昏迷者,顱腦損傷具有病情重、變化快的特點,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,有的甚至危及生命。所以無名氏顱腦損傷患者的護(hù)理中潛在的安全隱患包括合并傷的危險、意外受傷、用藥隱患等,易造成對患者的傷害,加強(qiáng)對無名氏顱腦損傷患者的護(hù)理各環(huán)節(jié)的安全管理,對保障患者的積極救治和功能恢復(fù)十分重要。本科1999年6月～2009年6月共收治無名氏患者134例,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者共 134例,男 98例,女36例;年齡20～82歲,30～50歲的青壯年78例,占 58.2%;交通事故傷95例,傷情不明確由路人或公安交警送達(dá)者39例;格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分:3～5分32例,6～8分102例;手術(shù)治療72例,保守治療62例。其中有12例合并骨折,患者清醒后轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)一步治療,5例合并外傷性脾破裂、腸穿孔,予急診手術(shù),術(shù)畢返腦外科治療;找到家屬的時間:1周內(nèi)84例,2周內(nèi)21例,1個月內(nèi)15例,3個月內(nèi)2例,3個月以上最終未明確身份12例。治療效果:恢復(fù)良好、生活基本能自理74例,生活不能自理60例,死亡15例。

2 護(hù)理安全隱患分析

2.1 合并傷的危險

由于無名氏顱腦損傷患者尤其是中、重型患者,因昏迷無法提供主訴,其痛苦表情也因意識障礙而掩飾,呼吸困難與腦干傷、腦疝等表現(xiàn)相混淆。在顱內(nèi)血腫形成過程中也因顱內(nèi)積血、水腫、顱內(nèi)壓增高,可使合并有內(nèi)臟出血時患者血壓相對穩(wěn)定,故易致顱腦外傷合并的胸腹部創(chuàng)傷被漏診或誤診[2]。因此要嚴(yán)密觀察,注意是否有合并傷的存在,果斷處理。本組有5例腦外傷術(shù)后出現(xiàn)血壓下降,尿量減少,及時發(fā)現(xiàn),請普外科會診,急診手術(shù)證實是脾破裂,腸穿孔等。

2.2 用藥隱患

由于患者無法表達(dá),無法提供用藥史、過敏史,執(zhí)行用藥前需進(jìn)行藥物試驗的藥物時,不能正確有效收集資料。

2.3 意外受傷的隱患

墜床和自傷:患者神志不清,躁動等,保護(hù)措施不到位,易致自傷,如不加床欄、肢體約束或約束方法不正確,醫(yī)院請的陪護(hù)人員認(rèn)識不足擅自解下床欄、約束帶等均易導(dǎo)致墜床。

舌咬傷:腦外傷患者突發(fā)癲癇處理不及時易造成。

走失:由于陪護(hù)監(jiān)管不嚴(yán),掉以輕心,使無名氏患者在機(jī)體已恢復(fù)但認(rèn)知有困難、精神有異常的情況下易出現(xiàn)走失現(xiàn)象。

2.4 并發(fā)癥隱患

基礎(chǔ)護(hù)理落實不到位:腦外科護(hù)理工作繁雜,工作量大,人力資源緊缺等,無名氏患者無家屬陪伴,使有些制度的落實流于形式,如未及時協(xié)助翻身、變換體位導(dǎo)致壓瘡;未及時巡視病房,使煩躁者擅自牽拉導(dǎo)尿管,致尿道損傷等。

營養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂:陪護(hù)人員認(rèn)識不足,對患者關(guān)心不夠,未能及時給予飲食支持,護(hù)理人員督促不夠;脫水劑使用期間未能關(guān)注檢驗結(jié)果,使患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,如低鈉低氯現(xiàn)象。

3 管理對策

3.1 搶救生命嚴(yán)密觀察

本著“尊重患者生命價值”的原則對無名氏顱腦外傷重型患者,經(jīng)急救綠色通道直接送入腦外科病房,由腦外?？漆t(yī)護(hù)人員按急救程序搶救[3],對需要緊急手術(shù)、輸血等情況向院總值班匯報,由醫(yī)務(wù)科簽字決定,這樣不會因無錢或無家屬簽字而延誤搶救時機(jī)。

對暫無手術(shù)指征的無名氏顱腦外傷患者需仔細(xì)檢查有無合并傷,監(jiān)測生命體征及瞳孔、意識的變化,尤其是腦疝前的預(yù)兆,意識障礙加重,如煩燥不安、囈語、抓空、掀被、拔氧氣管等均是意識障礙加重的先兆,警惕腦疝的發(fā)生。注意生命體征的變化,警惕腹部外傷和胸部外傷的合并[4]。

對合并骨折的患者積極配合醫(yī)生做緊急處理,待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療;對合并胸外傷的積極配合醫(yī)生做胸腔穿刺。

3.2 加強(qiáng)核對

無名氏的用藥尤其是急救期,必須2人核對才能執(zhí)行。2008年本著患者安全目標(biāo)的實施,本科使用腕帶,執(zhí)行腕帶識別制度,加強(qiáng)了有效核對。加強(qiáng)對易過敏藥物的認(rèn)真觀察,觀察用藥反應(yīng)、用藥效果。

3.3 對安全隱患采取預(yù)見性護(hù)理措施

對意識障礙、躁動者及時使用床檔,使用約束帶時,及時放松,觀察皮膚顏色,注意有無擦痕。昏迷患者頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。同時床旁備吸引器,搶救護(hù)理盤。做好與陪護(hù)的溝通,提高陪護(hù)的認(rèn)知能力,讓其增加陪護(hù)責(zé)任感,告知恢復(fù)期認(rèn)知有困難、精神有異常的患者外出需跟隨病員外出,防走失。

3.4 管理方面

護(hù)士長利用晨會時間請前日責(zé)任護(hù)士和夜班護(hù)士匯報無名氏患者存在的潛在護(hù)理問題,組織大家進(jìn)行討論,提出防范措施,使病區(qū)每位護(hù)理人員對科內(nèi)無名氏患者的不安全因素做到心中有數(shù),防患于未然,并將無名氏的情況納入交班內(nèi)容。

遇無名氏在住院,護(hù)士長排班時應(yīng)靈活機(jī)動,嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)制定的搶救無名氏的規(guī)章制度,同時增加在班力量,聯(lián)系保衛(wèi)科,增派護(hù)工看護(hù)。

培養(yǎng)護(hù)士“慎獨”精神,無名氏患者無家屬陪護(hù),護(hù)理工作量大、任務(wù)重,要求護(hù)理人員在無人監(jiān)管下更應(yīng)自覺地按時完成各項治療、護(hù)理,護(hù)士長隨機(jī)抽查,對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行跟蹤、反饋,同時提醒安全措施的落實,確保護(hù)理安全。

加強(qiáng)巡視,確保各引流通暢。主動巡視無名氏患者,協(xié)助翻身、溫水擦浴,觀察受壓部位皮膚,預(yù)防壓瘡。同時保持患者臥位舒適。做好管道護(hù)理,觀察各引流管通暢和在位情況。在護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)實條件下,更應(yīng)加強(qiáng)高尚的人道主義精神教育,避免護(hù)理意外的發(fā)生。

3.5 文件及時記錄

醫(yī)療文書是最重要的法律依據(jù),護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀地書寫各項護(hù)理記錄,特別要注意與醫(yī)生書寫的一致性,防止涂改和丟失[5]。既往史、家族史、外傷史等無法收集的,評估單只能記“不詳”或“無法提供”,患者清醒或找到家屬后再補(bǔ)記在護(hù)理記錄中,這樣才能保證護(hù)理記錄的真實性。

3.6 其他

護(hù)理人員主動關(guān)注檢驗結(jié)果,及時向醫(yī)生匯報,防止電解質(zhì)紊亂。關(guān)心患者營養(yǎng)狀況,可申請院部食堂先免費給無名氏用餐,后記帳。

妥善保管其錢物,收集無名氏身上所帶資料,如證件、名片、字條、通訊錄等,設(shè)法尋找單位、朋友、同鄉(xiāng)。通過院保衛(wèi)科聯(lián)系公安交警派出所協(xié)助尋找其家人。

4 小 結(jié)

護(hù)理無名氏患者,尤其是顱腦損傷的患者,因為病情重、變化快,除了與有名氏同類患者同樣的治療護(hù)理外,更需要強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感和慎獨精神,觀察病情,提供生活照顧和康復(fù)護(hù)理。對無名氏顱腦損傷患者的護(hù)理中潛在的安全隱患包括合并傷的危險、意外受傷、用藥隱患等,做好護(hù)理安全管理,從法律、安全角度出發(fā),在防范上下功夫,減少和杜絕因護(hù)理工作缺陷而造成的醫(yī)源性問題的發(fā)生,盡最大努力將不安全隱患消滅在萌芽之中,以提高無名氏患者治愈率、降低傷殘率和死亡率。

[1]楊學(xué)英,沈希愛.無名氏重型顱腦損傷患者的護(hù)理管理[J].南方護(hù)理學(xué)報,2005,1(7):87.

[2]譚桂青.重型顱腦損傷急救時的護(hù)理配合[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,6(2):70.

[3]郭國,吳廣球.顱腦損傷的院前與院內(nèi)急救模式探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(2):125.

[4]吳卓葵,肖麗.重型顱腦損傷122例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,16:13.

[5]郇怡恒.68例外傷性顱內(nèi)血腫的病情觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,2:23.