李經(jīng)娟,崔 俊,龔德華

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所血液凈化中心,江蘇南京,210002)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡稱“繼發(fā)性甲旁亢”)是慢性腎功能衰竭常見并發(fā)癥,也是腎性骨病發(fā)生的主要原因,以甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加和甲狀旁腺增生為特點(diǎn),其主要病因?yàn)榱卒罅艉?,25-二羥維生素D3產(chǎn)生能力下降。目前臨床尚無非常有效的內(nèi)科手段治療繼發(fā)性甲旁亢。腎性骨病已逐漸成為影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要原因之一[1]。由于腎性繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機(jī)制不清楚[2],臨床治療效果(特別是難治性甲旁亢)又不理想,所以如何治療繼發(fā)性甲旁亢已成為慢性腎衰并發(fā)癥治療的研究熱點(diǎn)[3]。在甲旁亢的預(yù)防、治療及并發(fā)癥的預(yù)防方面,護(hù)理工作均起到至關(guān)重要的作用,而相關(guān)護(hù)理報(bào)道很少見。作者對1例血液透析合并甲旁亢患者先后采用了多種治療手段并實(shí)施了相關(guān)護(hù)理,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性,47歲,因“夜尿增多、晨起惡心半年,加重1 d”入院,診斷為慢性腎功能不全(尿毒癥期),在本院行維持性血液透析治療。透析方案為:血液透析濾過(HDF),3/W,4.5 h。4年前因全身皮膚瘙癢明顯,雙下肢不自主抖動,甲狀旁腺超聲示雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)實(shí)性腫塊,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:PTH值明顯高于正常值 ,診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),不安腿綜合征。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸

患者先后接受3次血液灌流聯(lián)合高通量血液透析治療,患者睡眠質(zhì)量及食欲得到改善,特別是皮膚瘙癢癥狀改善明顯,但因經(jīng)費(fèi)過高患者無法長期堅(jiān)持治療?；颊叻?次在B超引導(dǎo)下行甲狀旁腺穿刺無水乙醇注射術(shù),術(shù)后PTH水平明顯下降,但很快復(fù)發(fā),第3次注射術(shù)后出現(xiàn)失聲癥狀,經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練,3個(gè)月后完全恢復(fù)?；颊叻免}受體激動劑,并調(diào)整了骨化三醇及碳酸鈣的服用劑量。目前患者病情穩(wěn)定,PTH值維持在200～300 pg/mL之間。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

血液透析是一個(gè)漫長的治療過程,需終身治療,各方面的因素導(dǎo)致患者受到多方面壓力影響,加上甲旁亢造成的一系列癥狀,如皮膚劇烈瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、不安腿綜合征等,患者長期處于一種高壓力狀態(tài)。采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對該患者行心理測量,發(fā)現(xiàn)本例患者心理負(fù)擔(dān)重,焦慮、抑郁癥狀明顯。護(hù)理者首先對其家庭、心理狀況、脾氣和性格特點(diǎn)進(jìn)行了解,主動與其溝通交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,讓其將真實(shí)想法反映給我們,及時(shí)恰當(dāng)?shù)亟o以解答、疏導(dǎo)和幫助,讓患者感受到自己是備受關(guān)注的,在心理上真正接受治療?；颊咭虿∏榉磸?fù)、擔(dān)心治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理者用通俗易懂的言語對其進(jìn)行相關(guān)知識宣教,詳細(xì)介紹本中心以及醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平,使其堅(jiān)定信心戰(zhàn)勝疾病。通過心理護(hù)理,患者的SAS、SDS評分有所下降,患者自訴焦慮、恐懼等心理癥狀緩解。

2.2 血液灌流聯(lián)合血液透析的治療與護(hù)理

先用5%糖水500 mL灌滿灌流器和管路,血泵泵速為50～100 mL/min,再用含肝素鈉60 mg的0.9%鹽水2 000 mL沖洗灌流器及管路,沖洗的同時(shí)用手輕拍灌流器以排除氣泡。將肝素鈉100mg加入0.9%鹽水500mL中,取其中200 mL沖洗灌流器及管路,將動靜脈端連接,用剩余的肝素鹽水300mL閉路循環(huán)灌流器共20 min。開始治療前測活化凝血時(shí)間(ACT),根據(jù)ACT結(jié)果確定抗凝劑的使用劑量。首次治療時(shí),遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松靜脈推注以防止過敏反應(yīng)的發(fā)生。治療中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,注重患者的主訴。監(jiān)測灌流器外觀顏色、靜脈壓和跨膜壓的變化,嚴(yán)密觀察有無凝血情況。血液灌流治療時(shí)間為2.0～2.5 h,治療結(jié)束后,回血,取下灌流器,繼續(xù)透析治療2.0～2.5 h。

2.3 無水乙醇注射術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺內(nèi)乙醇注射是1992年由Giangrande等提出。局部注射無水乙醇可使增生的甲狀旁腺組織硬化,體積縮小,因而對鈣三醇治療的敏感性增高[4]。治療的常見并發(fā)癥為疼痛、出血和聲音嘶啞。幾乎所有經(jīng)治患者都有不同程度的痛感[3],可在治療結(jié)束出針前推入少量局麻藥。術(shù)后疼痛者可予局部冷敷,嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑。該患者由于長期透析,血液處于低凝狀態(tài),應(yīng)特別注意術(shù)中出血可能。治療選擇在非透析日進(jìn)行,次日給予無肝素透析,以避免出血,仔細(xì)觀察局部變化,術(shù)后24 h內(nèi)采用冷敷,防止血腫形成并壓迫周圍器官。甲狀旁腺的解剖位置較深,喉返神經(jīng)在其周圍通過,治療中大劑量的無水乙醇注射后使腺體體積增大而壓迫喉返神經(jīng)或少量乙醇外滲引起喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞,嚴(yán)重時(shí)也可引起永久性失聲。本例患者在第3次無水乙醇注射后出現(xiàn)失聲癥狀。在治療和護(hù)理過程中,針對上述情況向患者進(jìn)行心理干預(yù),幫助患者認(rèn)識和了解自己的病情,試著以平和的心態(tài)處理和應(yīng)付生活和治療過程中各種問題。教會患者掌握有效溝通的方式,在透析時(shí)床頭放置搖鈴,用打手勢或書面方式同他人交流。教會患者在日常生活中對咽部、聲帶進(jìn)行自我護(hù)理。指導(dǎo)患者做到以下幾點(diǎn):保持心情舒暢、愉快,避免熬夜、抽煙、酗酒,避免食用油炸辛辣等刺激性食物,多吃富含維生素的蔬菜、水果。經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練,患者的發(fā)聲功能完全恢復(fù)。

2.4 用藥護(hù)理

該患者目前擬用鈣敏感受體激動劑,是國內(nèi)首例應(yīng)用該類藥物的患者。在使用過程中要嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用。鈣敏感受體激動劑一般耐受性良好,2個(gè)最常見的不良反應(yīng)是低鈣血癥和胃腸道反應(yīng)。出現(xiàn)低鈣血癥時(shí),可調(diào)整透析液鈣含量,使用含鈣的磷結(jié)合劑,應(yīng)用活性維生素D,降低鈣敏感受體激動劑的劑量。預(yù)防胃腸道反應(yīng),指導(dǎo)患者飯后或與食物同時(shí)服藥,不可掰開片劑服用。用藥前調(diào)整血清鈣和磷水平,用藥后每1～4周監(jiān)測PTH水平。維持劑量后,每月監(jiān)測鈣、磷,每1～3月監(jiān)測PTH 水平。

2.5 健康宣教及隨訪

指導(dǎo)患者合理飲食,攝入含鈣、磷比例適當(dāng)?shù)氖澄?如兔肉、豆類及奶制品。禁食刺激性的以及含咖啡因、酒精濃度較高的食物,堅(jiān)持適當(dāng)?shù)腻憻?使骨骼復(fù)原,肌力恢復(fù),減少骨折的發(fā)生。遵醫(yī)囑服藥,定期門診隨訪。

4 討 論

隨著血液透析(HD)技術(shù)日益成熟,對HD的治療理念和治療目標(biāo)均發(fā)生了很大變化。HD目標(biāo)已經(jīng)由維持患者基本生存、延長生命轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呱|(zhì)量,促進(jìn)患者回歸社會[5]。本例患者病程長,思想負(fù)擔(dān)重,這種狀態(tài)直接影響各種治療與護(hù)理工作的順利進(jìn)行,也是影響治療效果和預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素。心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程[6-7]。通過對本病例的護(hù)理實(shí)踐,作者體會到,正確的心理支持、合理的飲食指導(dǎo)、嚴(yán)密的病情監(jiān)測及用藥觀察、治療方案的恰當(dāng)制定、耐心有效的功能訓(xùn)練、并發(fā)癥的及時(shí)預(yù)防和處理,是該患者治療成功的關(guān)鍵。

[1]高原,王莉華,馬慧鵬,等.血液透析血液灌流對繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(10):758.

[2]Pierratos A,Ouwendyk M,Francoeur R,et al.Necturnal hemodialy sisthre eyeare xperience[J].JAm Socp Nephrol,1998,9(3):859.

[3]李程,楊琳.繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的超聲引導(dǎo)介入治療與并發(fā)癥[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(2):91.

[4]郭東花.腎功能不全患者鈣磷代謝紊亂與頸動脈鈣化[J].中華中西醫(yī)雜志,2006,7(12):73.

[5]季大璽.維持性血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(6):561.

[6]王扣英,朱春梅,丁美紅,等.循證護(hù)理在維持性血液透析患者心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(6):28.

[7]季學(xué)萍.維持性血液透析的整體護(hù)理 38例[J].中國臨床保健雜志,2009,12(1):90.