李映良,劉正人,武 彪,鄒志森,萬(wàn)仁華

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外五科,南昌330006)

胰島素瘤為胰腺最常見的內(nèi)分泌腫瘤,但臨床少見,且臨床表現(xiàn)復(fù)雜,多以繼發(fā)性精神改變?yōu)橹?故臨床診斷有一定困難。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2004-2008年共收治20例該病患者,現(xiàn)將其臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例中,男8例,女12例;年齡19～72歲,中位年齡46.5歲。所有病例均為良性胰島素瘤,無(wú)惡性胰島素瘤;根據(jù)病灶位置,位于胰頭部4例,胰體部12例,胰尾部4例;其中胰島素瘤直徑＜1.0 cm者3例,＞2.0 cm者5例,其余為1.0～2.0 cm;所有病例中,15例行胰島素瘤摘除術(shù),3例行胰體尾切除+脾臟切除,2例行胰體尾切除。

1.2 臨床表現(xiàn)

①患者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)(Whipple三聯(lián)征)及發(fā)作時(shí)血糖＜2.8 mmol/L,血漿反應(yīng)性胰島素(IRI)＞16 μ U/mL(本院標(biāo)準(zhǔn)＞14 μ U/mL)及影像學(xué)檢查均可確診。但因該病低血糖引起的精神、神經(jīng)癥狀,常可導(dǎo)致誤診。該組中17例患者首診未發(fā)現(xiàn)該病而收入神經(jīng)內(nèi)科治療。②實(shí)驗(yàn)室及定位診斷所有患者均有典型的Whipple三聯(lián)征,查發(fā)作血糖＜2.8 mmol/L,胰島素＞16 μ U/mL,6例患者血糖甚至＜1 mmol/L,6例患者C肽水平提高;影像學(xué)資料中,通過(guò)腹部CT診斷(平掃+增強(qiáng))都獲得明確的定位診斷,尤其是多排CT,對(duì)于直徑約0.5 cm病灶,都有明確診斷;只有4例病例術(shù)前B超提示胰腺病灶,本組中無(wú)病例采用選擇性動(dòng)脈造影或經(jīng)皮肝門靜脈置管測(cè)胰島素水平。

1.3 手術(shù)治療

盡管術(shù)前有明確的診斷,但仍需要仔細(xì)的手術(shù)探查:①微小病灶的存在;②惡性胰島素瘤的轉(zhuǎn)移可能。本組中均行檢查未發(fā)現(xiàn)其它異常病灶。15例行胰島素瘤摘除術(shù),3例行胰體尾切除+脾臟切除,2例行胰體尾切除。術(shù)中病理均符合胰島素瘤的診斷。所有病例施行手術(shù)后,術(shù)后1/2 h及1 h測(cè)定血糖水平均＞4.6 mmol/L及＞6 mmol/L,符合其他醫(yī)院治療的經(jīng)驗(yàn)[1]。6例患者術(shù)后1 h血測(cè)定血漿免疫反應(yīng)性胰島素(IRI),24 h后報(bào)告結(jié)果＜14 U/mL。術(shù)中仔細(xì)探查結(jié)合影像學(xué)定位,均找到腫瘤。術(shù)后有1例患者病灶范圍不確切者,周圍切除至肉眼正常的胰腺組織。3例患者術(shù)后24 h出現(xiàn)血糖一過(guò)性升高,＞7.1 mmol/L,1例高達(dá)12.4 mmol/L,予胰島素對(duì)抗后血糖方降至正常水平,住院期間臨床癥狀均緩解。無(wú)一例患者出現(xiàn)胰漏并發(fā)癥。

2 討論

1) 定性診斷:胰腺內(nèi)分泌腫瘤臨床較少見,而胰島素瘤是其中最常見者,其診斷主要依靠臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。1921年Whipple描述的Whipple三聯(lián)征仍是目前診斷胰島素瘤的主要依據(jù),但由于患者病程多較長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢,且長(zhǎng)期的低血糖引起腦細(xì)胞的改變而致智力低下,所以臨床誤診率高,本組中只有1例患者首次就診而考慮該病,多數(shù)患者往往被誤診為神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)紊亂、癲等腦疾病[1]。此外,測(cè)定血漿免疫反應(yīng)性胰島素(IRI)水平是比測(cè)定血糖更為有力的證據(jù)。正常人IRI多在25 μ U/mL以下,而胰島素瘤患者往往有不同程度地升高。本組病例中,血糖均＜2.8 mmol/L,IRI＞18 μ U/mL,但仍有2例IRI/G＜0.3,該指標(biāo)意義值得進(jìn)一步研究。

2) 定位診斷:分為非侵入性和侵入性檢查,非侵入性檢查包括超聲、CT、MRI,本組中所有患者均應(yīng)用螺旋CT或多排CT診斷明確,但有研究顯示,影響學(xué)檢查在直徑＞2 cm的腫瘤定位診斷中有較大意義,直徑＜2 cm者,診斷率＜50%[2]。但必須指出,非侵入性檢查重復(fù)性好、快捷、廉價(jià),不失為定位診斷的首選方法,其中術(shù)中超聲的診斷率更可高達(dá)75%～95%[3]。侵入性檢查包括選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈置管分段取血測(cè)定胰島素、動(dòng)脈鈣劑刺激靜脈取血測(cè)定胰島素等,其定位診斷率較非侵襲性檢查明顯提高。本院目前診斷發(fā)現(xiàn)多排CT在非侵入性檢查中確診率較高,所有病例均在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)病灶。但目前術(shù)中超聲檢查仍是定位診斷最確切的檢查方法,即使明確病灶,它仍能發(fā)現(xiàn)術(shù)中殘余病灶及肝轉(zhuǎn)移病灶。

3) 外科治療:胰島素瘤90%以上為良性,因此局部切除仍是最佳手術(shù)方式。胰體尾部腫瘤可選擇胰體尾切除術(shù),是否需要聯(lián)合脾切除值得商榷。胰頭部較大腫瘤不適合摘除者,可行胰十二指腸切除術(shù),尤其是鉤突部腫瘤,更需要細(xì)致分離,避免損傷腸系膜上血管。惡性胰島素瘤應(yīng)切除原發(fā)腫瘤和可能轉(zhuǎn)移灶。無(wú)論采取何種術(shù)式,術(shù)中兩點(diǎn)必須明確:①盡量避免損傷胰管,摘除病灶后需仔細(xì)探查,如胰管損傷,應(yīng)及時(shí)修補(bǔ);②術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖,血糖應(yīng)在切除30～60 min內(nèi)升至切除前水平2倍以上或＞2.8 mmol/L,部分患者可能有術(shù)后高血糖,在2周內(nèi)可恢復(fù)正常。另外,如血糖持續(xù)不升,需排外遺留病灶的可能。因此,需再次強(qiáng)調(diào)術(shù)中超聲報(bào)告的必要性。

[1] 鐘守先.胰島素瘤的診治要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1993,13(11):677-680.

[2] Anderson M A,Carpenter S,Thompson N W,et al.Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas[J].Am J Gast Roenterol,2000,95(9):2271-2273.

[3] Guo K J,Liao H H,Tian Y L,et al.Surgical treatment of nonfunctioning is let cell tumor:report of 41 cases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3(3):469-471.