陳勁強(qiáng),丁金火,楊一倫

(上饒市人民醫(yī)院普外科,江西上饒334000)

甲狀腺周圍血管非常豐富,術(shù)后創(chuàng)面滲血是其常見并發(fā)癥。甲狀腺緊貼氣管前,空間狹小,積血50 mL即可造成氣管緊迫癥狀,積血超過100 mL可明顯壓迫氣管,引起呼吸困難或窒息[1]。因此手術(shù)后常規(guī)放置引流的意義在于盡早了解創(chuàng)面滲血情況,防止術(shù)后積血或積液壓迫氣管導(dǎo)致窒息。筆者2004年2月至2008年3月在江西省上饒市人民醫(yī)院普外科施行的各類甲狀腺手術(shù)中有92例術(shù)后不放置引流,無一例發(fā)生并發(fā)癥,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組92例,男26例,女66例;年齡18～79歲,中位年齡48歲;其中甲狀腺瘤64例(單側(cè)43例,雙側(cè)21例),Ⅱ度以下結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例(包括Ⅱ度),橋本氏病3例。術(shù)前檢查甲狀腺功能和凝血功能正常,本組無甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺癌病例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)甲狀腺病變部位施行相應(yīng)的手術(shù)方式,其中單側(cè)甲狀腺次全切除56例(左側(cè)31例,右側(cè)25例),一側(cè)甲狀腺次全切除+對側(cè)甲狀腺部分切除29例,雙側(cè)甲狀腺大部分切除7例。62例采用頸叢麻醉,30例采用氣管插管全麻。手術(shù)方式:于胸骨切跡上方2 cm取弧形切口3～5 cm,不離斷舌骨下肌群,電刀分離甲狀腺周圍組織,緊貼腺體離斷甲狀腺上下動靜脈和中靜脈,予1號絲線雙重結(jié)扎,不解剖喉上神經(jīng),常規(guī)解剖喉返神經(jīng)入喉處,楔形切除病灶,電刀燒灼出血點(diǎn),用3-0薇喬線連續(xù)嚴(yán)密縫合甲狀腺創(chuàng)面,用干紗布擦干術(shù)野血跡而不用鹽水沖洗,仔細(xì)檢查有無滲血,術(shù)野噴涂2～3 mL生物蛋白膠,不放置引流管或引流膠片,切口用扣線連續(xù)皮內(nèi)縫合。術(shù)后切口外敷厚棉墊,寬膠布交叉壓迫固定于頸后和雙腋下,不常規(guī)使用止血藥。

2 結(jié)果

92例手術(shù)患者切口Ⅰ期愈合,無1例發(fā)生切口血腫、積液、感染或呼吸困難等并發(fā)癥,術(shù)后6 h后進(jìn)涼流食,次日進(jìn)半流,第3天出院。與傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)后引流相比,減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,減少了瘢痕。

3 討論

手術(shù)是甲狀腺疾病最常用的治療方法,由于切口位于頸前方,即便現(xiàn)在手術(shù)切口越來越小,位置越來越低,仍裸露在外,如果除切口之外又多一個引流截口瘢痕,更有礙美觀。而甲狀腺疾病以中、青年女性患者較多,對術(shù)后的美觀要求越來越高?；颊咄檻]的不是手術(shù)本身,而是手術(shù)后的瘢痕問題。

甲狀腺血運(yùn)豐富,組織脆弱,手術(shù)操作空間狹小,結(jié)扎止血困難;頸部組織疏松,但為避免影響呼吸而不能過于加壓包扎;手術(shù)創(chuàng)面較大時,術(shù)后創(chuàng)面滲出不可避免。對于頸部狹小的空間,少量的積血、積液即可引起氣管壓迫、呼吸困難、切口感染,影響切口愈合。所以傳統(tǒng)觀點(diǎn)要求甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置引流 24～48 h,將滲血、滲液引出,防止上述并發(fā)癥發(fā)生。而這些都制約著患者的美觀要求。筆者在臨床觀察到甲狀腺術(shù)后引流不僅不能避免血腫、積液、呼吸困難、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,還增加皮膚切口瘢痕以及由于傷口疼痛增加及引流管的不便而影響患者的早期進(jìn)食和活動,而引流所起的避免積血積液問題完全可通過手術(shù)本身解決。本組92例甲狀腺手術(shù)后沒有放置引流無一例發(fā)生并發(fā)癥。甲狀腺手術(shù)后是否放置引流,主要取決于術(shù)中止血程度和可靠性。因此筆者認(rèn)為:①術(shù)前應(yīng)全面評估患者情況(有無伴隨疾病)、甲狀腺大小、病變位置和手術(shù)范圍。宜選擇甲狀腺瘤或Ⅱ度以下結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且無凝血功能障礙的病例,而Ⅱ度以上結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺癌患者由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大,術(shù)后滲血、滲液不可避免,仍需放置引流。②麻醉應(yīng)充分,切口暴露良好。③不離斷舌骨下肌群,一般用拉鉤都能拉出足夠的操作空間,如病灶太大太深,可用布巾鉗夾住病灶拉起,變深部操作為淺部操作。緊貼腺體離斷血管和雙重結(jié)扎,減少周圍組織損傷和可能導(dǎo)致的術(shù)后出血。④楔形切除病灶,電刀徹底止血創(chuàng)面后用3-0薇喬線連續(xù)縫合創(chuàng)面,不留死腔。不主張對甲狀腺殘余斷面的活動性出血用電凝止血,以防止因血痂脫落繼發(fā)術(shù)后出血。⑤用干紗布擦干術(shù)野血跡并壓迫,不用鹽水沖洗,以免鹽水滲入甲狀腺周圍疏松組織間隙。⑥術(shù)野噴涂生物蛋白膠,覆蓋和封閉創(chuàng)面,對手術(shù)創(chuàng)面的彌漫性滲血和小靜脈性出血有止血作用,有效減少術(shù)后滲血、滲液。⑦術(shù)后寬膠布交叉壓迫固定于頸后和雙腋下,封閉腔隙,松緊度以不影響呼吸為宜,次日拆除。⑧術(shù)后傷口內(nèi)大出血多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi),一旦出現(xiàn)傷口內(nèi)大出血引起的窒息先兆癥狀要果斷拆除縫線,有效止血。⑨關(guān)鍵在于術(shù)中精細(xì)操作,徹底止血。如術(shù)中有疑問,還應(yīng)放置引流。筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,術(shù)中嚴(yán)密止血,甲狀腺手術(shù)后不置引流還是安全可行的。

[1] 陳國銳,王深明.甲狀腺外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:7.