方 政,陳勝家,陳賽全,聶運(yùn)祥,閔 科

(九江市第一醫(yī)院胸心外科,江西九江332000)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的重要預(yù)后標(biāo)志,臨床研究發(fā)現(xiàn)食管上皮腫瘤在早期剛侵及黏膜下層時(shí)即可發(fā)生廣泛乃至跳躍性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其轉(zhuǎn)移率為5.15%～40%[1]。因此,即使是沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌也并非是腫瘤本身的局灶性病變,而更應(yīng)視作包括頸部、縱隔和上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾病。這些區(qū)域的淋巴結(jié)規(guī)范性清掃術(shù)有助于改善食管癌患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2009年1月在九江市第一醫(yī)院心胸外科治療的胸段食管癌患者80例,男64例,女16例;年齡 37～83歲,其中39歲以下 1例,40～49歲4例,50～59歲 30例,大于 60歲 45例;腫瘤位置:上段6例,中段58例,下段16例;病理檢查結(jié)果:鱗狀細(xì)胞癌77例,腺癌1例,類癌2例。術(shù)前評(píng)估包括功能評(píng)估及食管內(nèi)鏡、食管吞鋇、頸部體表超聲、胸部CT、腹部超聲(或CT)等檢查。將已出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或功能檢查無法耐受廣泛淋巴結(jié)清掃的患者予以剔除,排除頸部觸診可及腫大固定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

二野清掃 75例,其中 42例按Ivor-Lewis術(shù)式(即上腹正中加右胸后外側(cè)“二切口”)進(jìn)行手術(shù),33例經(jīng)右胸后外側(cè)、上腹及頸部三切口;三野清掃5例。具體方法:對(duì)于胸中下段食管癌先行腹腔探查,胃游離及腹區(qū)淋巴結(jié)清掃,再轉(zhuǎn)右后外側(cè)切口完成胸部操作;對(duì)于胸中上段食管癌患者,先經(jīng)右胸后外側(cè)切口行胸部手術(shù),再轉(zhuǎn)平臥位行腹部及頸部手術(shù)。均為食管次全切+胸腹二野淋巴結(jié)清掃,清掃范圍包括上縱隔(左右喉返神經(jīng)旁、上段氣管旁、上食管旁淋巴結(jié))、中縱隔(隆突下、左右總支氣管旁、中段食管旁淋巴結(jié))、下縱隔(下段食管旁、膈肌旁淋巴結(jié))及上腹區(qū)(左右賁門旁、胃小彎、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干)。胸上段食管癌加行頸部清掃(三野清掃),掃除鎖骨上及頸部食管旁(頸深)淋巴結(jié)。吻合方式為胃代食管胸頂吻合及經(jīng)胸骨后胃代食管頸部吻合2種。術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行早期(術(shù)后第1天)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 病理分期方法

手術(shù)標(biāo)本按1997年 UICC標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行 TNM分期。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后早期死亡1例(肺部感染);并發(fā)吻合口漏6例(7.50%),其中胸內(nèi)瘺1例,頸部瘺5例,均經(jīng)保守治療治愈;肺部并發(fā)癥(肺炎、肺不張及急性呼吸道梗阻)8例(10.00%),心律失常 5例(6.25%),乳糜胸1例(1.25%),單純性膿胸1例(1.25%),喉返神經(jīng)損傷1例(1.25%),總并發(fā)癥發(fā)生率27.50%。術(shù)后病理TNM分期:Ⅰ期6例,Ⅱa期42例,Ⅱb期22例,Ⅲ期 10例。32例(40.0%)證明有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布如下:頸部轉(zhuǎn)移 2例(2.5%),縱膈轉(zhuǎn)移19例(23.8%),其中左喉返神經(jīng)旁3例,右喉返神經(jīng)旁2例,上段食管旁2例,隆突下1例,中下段食管旁 10例,膈肌旁 1例;腹部轉(zhuǎn)移11例(13.8%),其中賁門旁5例,胃小彎2例,胃左動(dòng)脈旁4例。

3 討論

雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑,但由于食管淋巴結(jié)引流復(fù)雜,不僅位置深且范圍廣,涉及頸、胸、腹三區(qū)20余組,術(shù)前或術(shù)中明確食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍非常困難。因此,食管癌的分區(qū)規(guī)范性淋巴結(jié)清掃,是提高其療效的關(guān)鍵措施之一。但日本專家倡導(dǎo)的三野清掃的手術(shù)方式,雖有較高的5年生存率,但并發(fā)癥和死亡率分別高達(dá)80%和6.4%[3],且價(jià)格昂貴。因此,尋找較為便捷安全的手術(shù)方式,以達(dá)到滿意的治療目的,是臨床工作的重點(diǎn)。

3.1 胸段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

胸段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有其規(guī)律,由于食管的淋巴引流主要是沿縱行方向的引流,縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍,所以淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性和上、下雙向性的轉(zhuǎn)移,胸上段食管癌大部分沿食管旁向頸部和上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;胸中段癌即有向上到胸上段食管旁淋巴結(jié)、肺門、隆突下淋巴結(jié),又有到頸部各組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,也有向下至賁門旁淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,呈現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)移為多;胸下段癌主要是下行轉(zhuǎn)移至賁門旁淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁和食管旁淋巴結(jié),但也有向胸部甚至頸部跳躍轉(zhuǎn)移,這可能與食管壁淋巴管的分布和引流有關(guān)[4]。本組資料顯示,胸段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以胸腹區(qū)為主,依次為癌旁、喉返神經(jīng)旁、胃左動(dòng)脈旁及賁門周圍淋巴結(jié);隆突下淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移較少。雖常在術(shù)中發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)腫大明顯,但病理檢查僅1例顯示為轉(zhuǎn)移,其余均顯示炎性及纖維化改變,原因可能是隆突淋巴結(jié)受肺部淋巴回流影響大,而上下段食管癌的淋巴引流易阻塞。以上情況提示,對(duì)于食管癌的淋巴結(jié)清掃要實(shí)行規(guī)范化清掃,胸段重點(diǎn)為左右喉返神經(jīng)旁、上段氣管旁、氣管分叉處、食管旁、肺門、下肺靜脈旁及膈肌上淋巴結(jié);腹部區(qū)重點(diǎn)為賁門旁、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁及腹腔干淋巴結(jié)。重點(diǎn)區(qū)域力爭(zhēng)“骨骼化”,而非只針對(duì)肉眼下腫大淋巴結(jié)的清除,只有這樣才能接近和達(dá)到手術(shù)目的。

3.2 選擇合理的規(guī)范性的手術(shù)方式

本組所實(shí)行的Ivor-Lewis術(shù)式,以及經(jīng)右胸后外側(cè)切口、上腹及頸部三切口的手術(shù)方式(此“翻身三切口”手術(shù)方式適用于中上段食管癌,或需行三野清掃病例以及腫瘤較長(zhǎng)、浸潤(rùn)較深、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例),可提供清楚的胸腹區(qū)域的手術(shù)顯露,避免了主動(dòng)脈弓等的解剖結(jié)構(gòu)的影響,有利于清掃上縱隔、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及上腹區(qū)的淋巴結(jié),并清楚顯露胸導(dǎo)管全程,在可方便的直視下處理,有效地避免術(shù)后乳糜胸(本組乳糜胸發(fā)生率低僅1.25%)。另外,該手術(shù)方式不離斷膈肌,可最大程度減輕對(duì)呼吸功能的影響;分區(qū)的手術(shù)方式還可根據(jù)腫瘤部位的不同及術(shù)前檢查的疑點(diǎn),進(jìn)行腹部或胸部的探查,避免不必要的創(chuàng)傷。該手術(shù)方式腫瘤切除率高,創(chuàng)傷相對(duì)較小,并發(fā)癥少,并且較易掌握,是治療胸段食管癌較理想的術(shù)式。

3.3 術(shù)后處理要點(diǎn)

1) 輸液管理:食管癌術(shù)后并發(fā)癥中有80%為心肺并發(fā)癥,最多見為肺炎、呼吸衰竭、心律失常,且心肺并發(fā)癥之間有密切關(guān)聯(lián)[5]。本文采用的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),創(chuàng)傷較大,因此手術(shù)引起的第三間隙失水顯著,相應(yīng)地在術(shù)后第2天血管張力恢復(fù)后大量水份回流易引起循環(huán)不穩(wěn)定,加之大范圍掃除淋巴結(jié)后對(duì)胸內(nèi)淋巴回流影響大,這一時(shí)期容易出現(xiàn)亞臨床性肺水腫,并誘發(fā)房顫等快速型室上性心律失常。此時(shí)處理不當(dāng),易發(fā)生急性肺水腫、呼吸衰竭。基于上述病理生理變化特點(diǎn),手術(shù)當(dāng)日應(yīng)充分補(bǔ)足血容量,輸液速度120～160 mL/h,并注意觀察患者的呼吸、循環(huán)指標(biāo);術(shù)后第1～2天出現(xiàn)輕度氣促、心率加快、偶發(fā)房性早搏、氧飽和度下降、尿量增加(如超過100 mL/h,連續(xù)3 h)以及尿液顏色變淡都是組織間隙水份開始回流的征象,應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度,以利于患者平穩(wěn)過渡。

2) 呼吸道管理:由于淋巴結(jié)清除操作對(duì)呼吸道的機(jī)械刺激,氣管、支氣管血供障礙,呼吸道淋巴結(jié)回流受阻,以及右肺神經(jīng)支配的切斷,其術(shù)后呼吸功能的改變更甚于一般食管手術(shù),因此呼吸道的管理對(duì)保證組織供氧、減少心肺并發(fā)癥及吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。最有效措施為術(shù)后常規(guī)支氣管鏡吸痰。這一措施除直接吸除氣道分泌物外,還可刺激咳嗽反射。觀察氣道分泌物量和性狀的變化,有助于呼吸循環(huán)的管理。

[1] 章國(guó)芬,蔣錫初,常建華,等.胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及意義[J].河南腫瘤學(xué)雜志,2003,16(1):25-26.

[2] 顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:939.

[3] Tachibana M,Kinugass S,Yoshimura H,et al.Clinical outcome of extonded esophageal with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J].Am J Surg,2005,189(1):98-109.

[4] 安豐山,黃金球,陳少湖.217例胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其對(duì)預(yù)后影響的分析[J].癌癥,2003,22(9):974-977.

[5] Fang W,Kato H,Chen W,et al.Comparison of surgical management of thoracic esophageal carcinoma between two referral centers in Japan and China[J].Jpn J Clin Oncol,2001,31(5):203-208.