(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

患者男，56歲，2002年 6月始發(fā)頭暈、乏力、低熱(體溫37.8℃)、脾大、外周血白細(xì)胞(WBC)220×109/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示慢性髓細(xì)胞白血病慢性期，長期口服羥基脲，肌注干擾素治療，癥狀消失，WBC控制在 5×109/L～15×109/L。2006年底感腰腿酸痛，羥基脲由 1.5g/d增至4.5 g/d無效。骨髓細(xì)胞學(xué)復(fù)查示慢性髓細(xì)胞白血病加速期，P210 BCR/ABL融合基因陽性。人類白細(xì)胞抗原檢測顯示患者與其弟 A、B、DR位點(diǎn)完全相合。予 FAB方案[氟達(dá)拉濱 30 mg/(m2? d)靜滴，共 5 d;環(huán)磷酰胺 40mg/(kg? d)靜滴，共2 d;白消安 2.4mg/(kg?d)口服，共 3 d)]預(yù)處理后，于2007年 6月 4日、5日行異基因外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)，共輸注單個核細(xì)胞數(shù) 5.66×108/kg。預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)方案:環(huán)孢菌素 A 2.5mg/(kg?d)，移植前第 5天始靜滴;霉酚酸酯(驍悉)2.0g/d移植前第5天始口服;甲氨蝶呤 15mg移植后第 1天、10mg移植后第 3、6、11天靜注。移植后第 8天 WBC降到 0.05×109/L，Hb 56 g/L，PLT 13×109/L。脾臟逐漸縮小至肋下不能觸及;第 15天 WBC升至1×109/L以上，中性粒細(xì)胞 ＞0.5×109/L;第 22天 DNA短串聯(lián)重復(fù)序列多態(tài)性分析(STR)檢測示:移植后患者造血細(xì)胞完全為供者型。移植后第 31天始，患者脾臟迅速增大至肋下 5 cm，WBC 2.15×109/L，Hb 73 g/L，PLT 91×109/L;復(fù)查STR示:供者細(xì)胞降至 85.5%，立即停免疫抑制劑，行經(jīng)粒細(xì)胞刺激因子動員的供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)，輸注淋巴細(xì)胞 2×107/kg，未出現(xiàn)不適癥狀。STR示:供者細(xì)胞降至50.13%;8 d后再次行 DLI，輸注淋巴細(xì)胞 3×107/kg;5 d后再次行 DLI，輸注淋巴細(xì)胞 7×107/kg。DLI結(jié)束 1周后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，皮膚出現(xiàn)綠豆至黃豆大小紅色丘疹，谷丙轉(zhuǎn)氨酶達(dá) 167 U/L，總膽紅素 38.5μmol/L，直接膽紅素 15.2μmol/L，間接膽紅素 23.3μmol/L，診斷為急性移植物抗宿主?、蚨?。予環(huán)孢菌素A口服，靜滴甲基潑尼松龍抑制免疫功能，癥狀緩解，逐漸減少環(huán)孢菌素A用量，甲基潑尼松龍改為潑尼松口服并逐漸減量。移植后 80 d脾臟逐漸縮小至肋下不能觸及，全血細(xì)胞及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素恢復(fù)正常，P210 BCR/ABL融合基因陰性。2008年初出現(xiàn)四肢活動不靈，皮膚略僵硬，雙眼干澀，視物模糊，診斷為慢性廣泛性移植物抗宿主病。增大環(huán)孢菌素 A用量(維持血藥濃度在 150～200 ng/ml)、潑尼松至 40mg/d后癥狀緩解，逐漸減量，現(xiàn)已停藥半年，患者無不適癥狀。

討論:目前異基因造血干細(xì)胞移植仍是治愈慢性髓細(xì)胞白血病的唯一方法，由于該患者年齡較大，且有長年高血壓病史，故選擇毒性較小的 FAB預(yù)處理方案。本例患者移植前病程 5a，移植時已到加速期，在移植術(shù)后 1個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)表現(xiàn)，經(jīng)及時停用免疫抑制劑，予供者淋巴細(xì)胞輸注，成功誘導(dǎo)出與GVHD相關(guān)的移植物抗白血病作用。提示造血干細(xì)胞移植可以作為大齡、晚期白血病患者的治療選擇。由于供者淋巴細(xì)胞輸注可能造成致命的重度 GVHD，故宜選用多次、從小劑量逐漸增多的淋巴細(xì)胞輸注法。