■ 張 奕 沈晨陽 王 杉

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，醫(yī)用高值耗材品種不斷增加，性能不斷完善，加快了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但另一方面，隨著高值醫(yī)用耗材使用量的大幅增加，涉及的醫(yī)療費(fèi)用和承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也同步增長，醫(yī)院原有的供應(yīng)和使用管理模式已不能滿足要求。如果在高值耗材采購和使用的過程中因?yàn)楣芾碇贫雀簧?，則有可能出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題，引發(fā)醫(yī)患糾紛，這就給醫(yī)院的高值耗材管理工作提出了新的考驗(yàn)。同時又因?yàn)楦咧岛牟牡膬r格較昂貴，其用量的急劇增加直接導(dǎo)致其在整個醫(yī)院醫(yī)療物資的采購中所占比例日益增加，所以，高值耗材管理的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

1 醫(yī)用高值耗材舊的管理模式及存在的普遍問題

一次性醫(yī)用高值耗材指種植、埋藏、固定于機(jī)體受損或病變部位，支持、修復(fù)、替代其功能的一類特殊醫(yī)用消耗性材料，其中包括各種人工關(guān)節(jié)、骨折固定用的鋼板、鋼釘、人工晶體、人工心臟瓣膜、疝補(bǔ)片、腸道吻合器及其他金屬或高分子植入性耗材等［1］。根據(jù)滅菌及醫(yī)療耗材按照進(jìn)入人體情況分為三類。I類器械，II類器械，III類器械。其中第三類器械屬于植入人體，用于支持、維持生命，對人體具有潛在危險(xiǎn)，對其安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械。

目前，大多數(shù)醫(yī)院對高值耗材的管理還停留在粗放式的管理狀態(tài)中，這種舊的管理模式存在信息不及時、收支不同步、工作效率低等諸多弊端。在手術(shù)日期確定前，由使用科室直接通知所需高值醫(yī)用耗材的經(jīng)銷商將產(chǎn)品送到科室的小庫房內(nèi)或手術(shù)當(dāng)天直接送到手術(shù)室，耗材經(jīng)驗(yàn)收后由手術(shù)醫(yī)師及相關(guān)人員填寫使用登記表并簽字，術(shù)后依據(jù)手術(shù)醫(yī)師簽名的發(fā)票和耗材使用清單到醫(yī)用高值耗材管理部門補(bǔ)辦入庫手續(xù)。這種先使用后入庫的管理模式，使得高值耗材的管理部門根本沒有看見耗材實(shí)物，完全憑使用科室的信息反饋來辦理結(jié)賬手續(xù)，設(shè)備處對耗材使用清單進(jìn)行審核確認(rèn)后，登記匯總，輸入計(jì)算機(jī)存檔管理。而至于高值耗材是否真正用于病人，則無法得知。另一方面，各科室在病房內(nèi)自行留存高值耗材，存在使用中的耗材積壓、流失等各種浪費(fèi)現(xiàn)象，也無法統(tǒng)計(jì)各科室耗材的實(shí)際使用情況，很難限制科室的耗材使用量。

粗放式的管理模式也存在著明顯的財(cái)務(wù)隱患。由于大多數(shù)醫(yī)院的高值耗材收費(fèi)依靠操作人員的自覺性計(jì)價，隨意性較大，技術(shù)手段上無法嚴(yán)格審核價格的準(zhǔn)確性，我們經(jīng)常會見到醫(yī)生、護(hù)士或收費(fèi)員對醫(yī)用材料的名稱不熟悉，導(dǎo)致多收費(fèi)或是少收費(fèi)等情況時有發(fā)生。雖然通過成本核算的方式能夠從一定程度上進(jìn)行控制，但還是不能徹底杜絕由于疏忽及人情關(guān)系等導(dǎo)致的漏費(fèi)，存在很大的財(cái)務(wù)漏洞。更為重要的是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行成本核算時，往往以手術(shù)室辦理出庫手續(xù)的領(lǐng)用金額為準(zhǔn)，而高值耗材管理采用的先產(chǎn)生收入，后辦理出庫手續(xù)，且滯后時間有時長達(dá)數(shù)月，導(dǎo)致該部分高值耗材收入與成本不能同步配比，從而嚴(yán)重影響成本的實(shí)時采集和控制［2］。

2 高值耗材ERP管理的目標(biāo)及對流程再造的優(yōu)點(diǎn)

企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)（ERP，Enterprise Resource Planning）是企業(yè)中針對物質(zhì)資源管理（物流）、人力資源管理（人流）、財(cái)務(wù)資源管理（財(cái)流）、信息資源管理（信息流）集成一體化的企業(yè)管理軟件。應(yīng)用ERP系統(tǒng)管理醫(yī)院的高值耗材，其管理目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)科室高值耗材申領(lǐng)與使用確認(rèn)、自動生成采購單、供應(yīng)商寄售庫存的跟蹤、高值耗材條形碼的自動生成與打印、自動扣減供應(yīng)商寄售庫存與記錄科室支出等環(huán)節(jié)全部由信息化完成，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高值耗材的供應(yīng)商寄售庫存管理、科室領(lǐng)用申請、確認(rèn)使用，到與供應(yīng)商結(jié)算的整個環(huán)節(jié)全程監(jiān)督管理。

圖1 高值耗材ERP管理的具體流程圖

2.1 實(shí)施ERP管理的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)

目前，許多醫(yī)院高值耗材的管理多采用的是一級庫或二級庫的管理模式，醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)立一級庫的大庫房，不方便科室領(lǐng)用。而設(shè)立科室小庫房的二級庫沒有專門的庫管員，會存在耗材的積壓和丟失問題。我院ERP管理的模式是以便于科室領(lǐng)用為目的，在新老院區(qū)手術(shù)室、導(dǎo)管室設(shè)立基數(shù)庫，選定專門的庫管員管理耗材的出入庫，而手術(shù)醫(yī)生則只需在系統(tǒng)中提出術(shù)前的使用要求，耗材會直接準(zhǔn)備在手術(shù)間內(nèi)供術(shù)者使用。在實(shí)施ERP管理的過程中，有以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

2.1.1 要完成高值耗材字典的準(zhǔn)備與整理。做好基數(shù)庫的字典對整個高值耗材管理非常重要，要對高值耗材按照庫房分類進(jìn)行編碼，統(tǒng)一規(guī)范名稱，應(yīng)當(dāng)對高值耗材建立詳細(xì)的可以查證的共享信息數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、單價、品牌、生產(chǎn)商名稱、供貨商名稱等信息。如果有條件，應(yīng)將高值耗材ERP字典與HIS收費(fèi)系統(tǒng)的物價字典進(jìn)行對照，根據(jù)物價部門的耗材加價原則從記賬信息計(jì)提成本，從根本上實(shí)現(xiàn)了收入和成本的同步配比，克服了漏費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等情況的發(fā)生。同時，應(yīng)將供貨商的“三證”信息導(dǎo)入系統(tǒng)，設(shè)置資質(zhì)到期自動報(bào)警功能。

2.1.2 人員崗位的確定與流程的調(diào)整。由于高值耗材管理模式的改變涉及部門較多，相關(guān)的工作崗位需要做不同程度的調(diào)整（包括建崗和撤崗），同時還需要建立配套的制度。因此，只有組織到位，部門間協(xié)調(diào)機(jī)制建立得當(dāng)，工作人員職責(zé)清晰，才能夠保證整體工作進(jìn)展順利。其中，最為關(guān)鍵的是設(shè)備處采購員和基數(shù)庫庫管員的選擇和培訓(xùn)。通過采購員、使用科室和庫管員等多個環(huán)節(jié)的核對，確保了高值耗材“進(jìn)、銷、存”各個環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.1.3 高值耗材的盤點(diǎn)入庫與系統(tǒng)運(yùn)行。在人員與信息系統(tǒng)都準(zhǔn)備好的情況下，將進(jìn)行整個管理中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，即庫房空間的整合、高值耗材備貨物品的整合及耗材的盤點(diǎn)入庫。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，要樹立全院“一盤棋”的觀念，取得使用科室的全力配合，才能將原有各科室自行管理的“小庫房”合并為醫(yī)院手術(shù)室集中管理的“大庫房”。同時，設(shè)備處采購員與庫管員對庫存的上千件耗材盤點(diǎn)入庫，也是工作量很多的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因?yàn)?，盤點(diǎn)入庫不是簡單地清點(diǎn)耗材數(shù)量，而是將庫房內(nèi)的高值耗材與系統(tǒng)字典內(nèi)的惟一編碼相對應(yīng)，并錄入耗材的生產(chǎn)批號和有效日期，生成一對一的條碼，通過條碼完成系統(tǒng)中出庫、退庫及收費(fèi)等其他操作。

2.2 應(yīng)用ERP管理對流程再造的優(yōu)勢

相比以往舊的靜態(tài)管理模式，ERP的管理模式是一種動態(tài)的管理，它側(cè)重于高值耗材生命周期中動態(tài)信息的管理。有效的動態(tài)管理可以進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)與監(jiān)控。另外，動態(tài)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的運(yùn)行情況，一旦超標(biāo)，系統(tǒng)會及時預(yù)警干預(yù)；而靜態(tài)管理則無法保證使用與病人費(fèi)用之間建立一一對應(yīng)關(guān)系，醫(yī)院有關(guān)職能部門無法對高值耗材在醫(yī)院各個環(huán)節(jié)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警。

應(yīng)用ERP管理模式是將新物流理念運(yùn)用到醫(yī)用材料的采購和管理中，實(shí)行集中采購供應(yīng)，降低庫存、控制成本、減少資金占用，提高工作效率的一種管理模式。它將高值耗材的采購、存儲、使用環(huán)節(jié)納入醫(yī)院的信息系統(tǒng)，改變傳統(tǒng)的手工管理模式，提升信息的準(zhǔn)確性與實(shí)時性，有效控制高值耗材在物流過程中的種種風(fēng)險(xiǎn)。通過共享信息來監(jiān)控整個流程，構(gòu)建科學(xué)的物流供應(yīng)量，以相對較低的成本獲得盡可能大的收益，并保障信息及時、準(zhǔn)確的傳遞。整個ERP管理模式是在信息流、物流、資金流、賬物相符、賬賬相符等方面實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理的目標(biāo)。

3 條碼化管理的優(yōu)勢

在上述高值耗材的整個ERP管理過程中，最突出的特點(diǎn)是通過每一件耗材的惟一性條碼在系統(tǒng)內(nèi)部各操作環(huán)節(jié)以及系統(tǒng)之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)。這改變了傳統(tǒng)手工管理模式，使每一件使用在病人身上的耗材更具有可追溯性。由于企業(yè)自行制作的編碼無法保證惟一性，而有些企業(yè)的條形碼不規(guī)范，醫(yī)院系統(tǒng)無法識別，所以我院高值耗材的條形碼并非預(yù)先做好，而是在做好基礎(chǔ)字典的基礎(chǔ)上，每次收貨時錄入采購時間、生產(chǎn)批號和有效日期，1個耗材產(chǎn)生2個條碼，1個條碼粘貼在病歷中，存檔于病案室，1個條碼粘貼于手術(shù)室專門的在高值耗材出入庫登記本中以備查詢。條形碼上的信息應(yīng)包含產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號等。

通過條形碼管理高值耗材有很多優(yōu)點(diǎn)：第一，一物一碼避免了高值耗材的重復(fù)使用；第二，在做好高值耗材字典與HIS收費(fèi)字典的對照匹配后，通過掃條碼實(shí)現(xiàn)自動收費(fèi)，無需人工錄入收費(fèi)項(xiàng)目，徹底杜絕各種原因產(chǎn)生的多收費(fèi)或少收費(fèi)；第三，通過惟一的條碼將物流、財(cái)務(wù)以及臨床方面的全面信息串聯(lián)起來，整條信息鏈完整，能夠進(jìn)行綜合分析，有助于耗材管理水平的提高；第四，能夠?qū)栴}耗材召回等突發(fā)事件做出快速響應(yīng)。高值耗材作為一種植入類的醫(yī)療器械，它的使用都會伴隨著一些風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)使用中的不良反應(yīng)，需要召回某一種耗材時，以往都是從病歷資料中手工翻閱的方式進(jìn)行查找，而通過條碼化管理后，病人使用的每一件耗材都在系統(tǒng)中可以自動查詢，能夠迅速、準(zhǔn)確地查找到使用的耗材信息。

4 全程監(jiān)控的實(shí)現(xiàn)及可追溯性

國家在不斷加大醫(yī)療器械監(jiān)管力度的同時，對醫(yī)院使用的高值耗材提出了長期跟蹤監(jiān)管的要求及實(shí)現(xiàn)可追溯性的管理要求。耗材管理中理想的情況就是所有物資從入庫到使用于患者的全過程都能通過監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)得到直觀的反映，一旦其入庫就能全程追蹤，在網(wǎng)上能看到其入庫的詳細(xì)信息及使用情況，進(jìn)行實(shí)時查詢、統(tǒng)計(jì)及動態(tài)管理。通過上述ERP管理模式進(jìn)行高值耗材管理，植入性材料使用時在信息系統(tǒng)中對產(chǎn)品條形碼進(jìn)行掃描，記錄病人姓名、病案號、材料名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)企業(yè)、收費(fèi)價格等相關(guān)信息，保證植入性材料使用后可追溯，達(dá)到了全程監(jiān)控的目的。

植入性醫(yī)療器械作為治療疾病的一種有效手段，也同其他治療措施一樣，會發(fā)生一定的不良反應(yīng)。根據(jù)藥監(jiān)局的規(guī)定，凡是發(fā)生高值耗材不良反應(yīng)或是醫(yī)療事故的，應(yīng)在24小時內(nèi)報(bào)當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理局及有關(guān)部門。應(yīng)用ERP系統(tǒng)后，因高值耗材產(chǎn)生不良反應(yīng)或在患者體內(nèi)出現(xiàn)損壞情況，只需在系統(tǒng)中查詢使用的條碼或病人姓名，即可調(diào)出病歷中的植入耗材清單，追溯到生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號、供貨商、進(jìn)貨日期等原始數(shù)據(jù)。這既可以對廠家的召回做出快速反應(yīng)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)確舉證提供了法律依據(jù)。

醫(yī)用高值耗材的全程監(jiān)控管理是項(xiàng)系統(tǒng)工程，要求管理者保持嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度，具備一定的?？坪牟南嚓P(guān)知識，與臨床醫(yī)師加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，建立合理規(guī)范的監(jiān)控管理制度，確保高值耗材安全、有效的使用?；贓RP系統(tǒng)的高值耗材全程監(jiān)管模式的實(shí)施，高值耗材成本的采集更實(shí)時、更準(zhǔn)確，為醫(yī)院開展的全成本核算奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。借助數(shù)字化的平臺，通過信息化管理的系統(tǒng)性、網(wǎng)絡(luò)性、程序性和透明性，優(yōu)化管理流程，實(shí)現(xiàn)了管理的統(tǒng)一性和規(guī)范性，促進(jìn)高值耗材精細(xì)化管理的同時，提高了工作效率，杜絕了安全隱患，達(dá)到了規(guī)范管理、控制成本和提高效益的現(xiàn)代化管理目的。我們相信，通過醫(yī)院職能部門和臨床醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，高值耗材的規(guī)范使用和全程監(jiān)管工作將得到進(jìn)一步的深化與提高。

［1］溫麗芳，昂梅鮮，劉俊蘭，等.醫(yī)用高值耗材管理信息系統(tǒng)在手術(shù)室的應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（2）：64-65.

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張奕：北京大學(xué)人民醫(yī)院設(shè)備處副處長，碩士，助理研究員。

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