■ 王春輝 沈曙銘

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活質(zhì)量的改善，人們的醫(yī)療需求也日益提高。1999年，國家全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療保障社會(huì)化，減輕企事業(yè)單位醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長發(fā)揮了積極作用［1］。

本文選取北京大學(xué)口腔醫(yī)院成人住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者為調(diào)查對(duì)象，通過對(duì)住院醫(yī)保患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知情況和滿意狀況的了解，進(jìn)一步探討了基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者認(rèn)知度與滿意度的關(guān)系，為改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)、提高患者認(rèn)知率和滿意度以及如何提升醫(yī)院整體基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平提供了一定的依據(jù)。

1 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.1 調(diào)查內(nèi)容

設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查問卷，分別為：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者的基本信息；（2）患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知情況的有關(guān)內(nèi)容；（3）患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的有關(guān)內(nèi)容。本表同時(shí)設(shè)計(jì)開放性問題，即書面征集患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的意見和建議。

1.2 調(diào)查方法

住院患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知情況調(diào)查項(xiàng)目采用五級(jí)Likert標(biāo)度法。其中“非常了解”=5分，“了解”=4分，“一般”=3分，“不了解”=2分，“很不了解”=1分。住院患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度調(diào)查項(xiàng)目亦采用五級(jí)Likert標(biāo)度法。其中“很滿意”=5分，“滿意”=4分，“一般”=3分，“不滿意”=2分，“很不滿意”=1分。

對(duì)患者調(diào)查采取床旁調(diào)查方式，均由患者自行完成調(diào)查表填寫。共發(fā)出調(diào)查問卷85份，回收有效問卷69份，回收率為81.2％。將回收的有效問卷錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查對(duì)象均為成人基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者。調(diào)查對(duì)象一般情況：（1）53.6％為男性，46.4％為女性；年齡分布上30歲至60歲的患者居多，占調(diào)查總數(shù)66.6％。（2）81.3％為已婚患者，62.4％具有高中及以上學(xué)歷。（3）結(jié)構(gòu)分布：中離退休人員所占比例最大，為27.9％；其次分別為專業(yè)技術(shù)人員26.5％、企業(yè)管理人員16.2％。（4）疾病分布：腫瘤患者占71.4％，其他分別為炎癥、外傷患者。（5）參保人員情況：北京地區(qū)參保人員占83.8％，公療人員占11.8％；外地參保及公療人員占4.4％。（6）費(fèi)用支付方式：88.2％為醫(yī)?；颊?，7.4％為公費(fèi)醫(yī)療患者，其余為自費(fèi)患者（詳見本文附表）。

2.2 住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知狀況及滿意度調(diào)查情況

2.2.1 住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知狀況。住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體認(rèn)知率為17.8％，認(rèn)知率計(jì)算方式為非常了解和了解的人數(shù)之和占被調(diào)查總項(xiàng)次人數(shù)之和的百分比，結(jié)果見表1。

2.2.2 住院患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度情況。住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總滿意率為58.8％。滿意率計(jì)算方式為很滿意和滿意的人數(shù)之和占被調(diào)查總項(xiàng)次人數(shù)之和的百分比［2］，計(jì)算結(jié)果見表2。

表1 住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知率

表2 住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意率

2.3 調(diào)查對(duì)象基本情況與其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知度和滿意度的關(guān)系

將調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知項(xiàng)目和滿意度項(xiàng)目進(jìn)行相關(guān)性分析后，二者之間的相關(guān)系數(shù)在1％的水平上有顯著性表現(xiàn)，呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。方差分析結(jié)果顯示：（1）調(diào)查對(duì)象的年齡與患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知度之間無相關(guān)關(guān)系，但對(duì)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滿意度有影響（P＝0.01）。（2）調(diào)查對(duì)象是否參保與患者的認(rèn)知度無相關(guān)關(guān)系，但對(duì)住院醫(yī)保費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的滿意度有影響（P＝0.041）。而其他如性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、所患疾病、付費(fèi)方式等對(duì)患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度和滿意度均無影響（P＞0.05）。

3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理項(xiàng)目調(diào)查情況

調(diào)查顯示96.9％的住院患者能夠及時(shí)履行自費(fèi)協(xié)議書的簽字手續(xù)；58.5％的患者認(rèn)為住院醫(yī)療費(fèi)用一般可予接受，33.8％認(rèn)為費(fèi)用較高，7.7％認(rèn)為費(fèi)用合理。在醫(yī)保患者是否有被推諉的調(diào)查項(xiàng)目上，96.7％的患者認(rèn)為沒有被推諉，認(rèn)為有推諉現(xiàn)象的為3.3％。

4 討論

4.1 提高住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知率是改善其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的有效方法

4.1.1 患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知狀況影響了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要部分。該制度表現(xiàn)的是一種由政府制定政策、用人單位和職工共同參加的社會(huì)保險(xiǎn)形式，其既關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，又體現(xiàn)了政府的人文關(guān)懷。當(dāng)參保人對(duì)有利于保障其自身權(quán)益的政策表示出足夠的關(guān)注時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的相關(guān)問題才能夠不斷地被發(fā)現(xiàn)并加以改進(jìn)，才能促進(jìn)國家相關(guān)政策體系更加完善并進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的和諧發(fā)展。

本次調(diào)查顯示住院醫(yī)?；颊邔?duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知率僅為17.8％，表明大多數(shù)口腔疾病患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知較為盲目和不了解。其中調(diào)查結(jié)果顯示認(rèn)知率最低的兩項(xiàng)即 “您是否了解本院基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的檢查、治療、用藥項(xiàng)目”和“您是否了解本院住院醫(yī)?；颊邎?zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)政策”，其認(rèn)知率分別只有11.6％和13.0％。實(shí)際調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，該院雖然在住院前與患者簽訂的《住院病人醫(yī)療費(fèi)用告知及自付同意書》中已經(jīng)明確說明醫(yī)院是經(jīng)政府批準(zhǔn)為“放開醫(yī)療收費(fèi)試點(diǎn)”醫(yī)院，價(jià)格高于該地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是口腔頜面外科?？剖中g(shù)項(xiàng)目大部分不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，但由于參?；颊咚技膊《酁榭谇活M面部如腫瘤、創(chuàng)傷、急性炎癥等的?？萍膊?，因此患者就醫(yī)時(shí)更關(guān)注的是能否盡早住院、能否享受到優(yōu)良的技術(shù)與服務(wù)，以及能否盡快得到徹底醫(yī)治，而對(duì)其住院醫(yī)療與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的關(guān)系則概念淡薄，并由此對(duì)住院前醫(yī)務(wù)人員告知的基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容和注意事項(xiàng)不予關(guān)注，特別是當(dāng)診治費(fèi)用尚未發(fā)生時(shí)，參?；颊邉t更加不予關(guān)注醫(yī)保報(bào)銷之切身利益問題。此種對(duì)醫(yī)保政策的盲目和不了解狀態(tài)往往隨著患者住院費(fèi)用的發(fā)生以及報(bào)銷手續(xù)的繁雜才能逐漸注意并引起重視，進(jìn)而表現(xiàn)出對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不理解和不滿意。

4.1.2 加強(qiáng)和落實(shí)切實(shí)可行的管理措施，努力提高患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知率和滿意度。針對(duì)上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)的患者認(rèn)知率較低問題，我們認(rèn)為專科醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)的是其內(nèi)部管理與運(yùn)行機(jī)制：（1）針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展多方位多層次的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，使之熟悉并理解醫(yī)保有關(guān)規(guī)定及有關(guān)價(jià)格政策，進(jìn)而形成一個(gè)醫(yī)務(wù)人員從自身對(duì)醫(yī)保的理解到主動(dòng)向患者充分告知醫(yī)保政策，到使患者充分認(rèn)知的良性循環(huán)狀態(tài)，讓患者在充分尊重自身知情權(quán)的同時(shí)亦充分行使自己的選擇同意權(quán)。此舉對(duì)于改善患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度有著重要作用。（2）醫(yī)保是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守政策規(guī)定，不斷規(guī)范和完善自身醫(yī)療行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)就醫(yī)保政策中最常見的各項(xiàng)檢查、治療用藥、醫(yī)用耗材、一次性衛(wèi)生材料費(fèi)用等問題，采用口頭重點(diǎn)宣講與書面告知相結(jié)合的方式，而且應(yīng)當(dāng)是參保人員確實(shí)明白了有關(guān)內(nèi)容并同意簽字后方可實(shí)施相關(guān)檢查與治療。特別是對(duì)參保人員使用非醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的檢查、治療、用藥等項(xiàng)目時(shí)更應(yīng)做到不厭其煩的口頭宣講與告知，反復(fù)征得患者同意、簽字后方可實(shí)施。（3）在實(shí)際調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；颊邔?duì)其已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用，發(fā)生了什么費(fèi)用也十分關(guān)注。因此，醫(yī)院每日提供患者收費(fèi)清單，使之能夠詳細(xì)了解自己接受的治療項(xiàng)目及所發(fā)生的費(fèi)用，這也是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高患者滿意度的一種具體而又具可操作性的管理措施。（4）針對(duì)參保患者開展實(shí)時(shí)的、形式多樣的各種政策宣傳，如就診大廳顯著位置設(shè)置通俗易懂的宣傳欄并配以圖畫、圖表等宣傳形式；就患者提出的具有一定代表性的問題編印簡明、通俗易懂的手冊(cè)免費(fèi)提供醫(yī)保患者使用；加強(qiáng)患者初診時(shí)醫(yī)院首診接待人員對(duì)參保人員的問題和咨詢給予正確答復(fù)與及時(shí)告知等等，這些都是促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)保認(rèn)知度提高并且提升其滿意度的行之有效的方法。（5）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立較為完善的醫(yī)保管理制度，成立自上而下、從外到內(nèi)的對(duì)各醫(yī)保相關(guān)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查運(yùn)行機(jī)制，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通并即時(shí)加以糾正；較大問題應(yīng)由醫(yī)院管理層協(xié)助其落實(shí)整改，以充分保證參保人員利益不受損失和統(tǒng)籌基金合理支付。（6）耐心解決參保人員就診中發(fā)生的每一個(gè)問題，做到符合政策要求的問題合理解決，不符合政策要求則通過解釋后予以合理拒絕。

4.2 住院患者對(duì)醫(yī)保費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的不滿意狀況應(yīng)當(dāng)引起有關(guān)部門的高度重視和積極改進(jìn)。

4.2.1 提高?？漆t(yī)院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例，從政策改進(jìn)上提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的參保滿意度。從衛(wèi)生服務(wù)的角度來講，滿意度是指人們由于對(duì)健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對(duì)醫(yī)療、保健服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，并對(duì)所獲得的醫(yī)療、保健服務(wù)進(jìn)行比較后產(chǎn)生的情感狀態(tài)反應(yīng)［3］。衛(wèi)生部為著力解決我國人民群眾“看病難、看病貴”的問題，于2005年在全國醫(yī)院開展“以病人為中心，，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)。該活動(dòng)重點(diǎn)推出的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中，其中評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的一項(xiàng)重要指標(biāo)即為“患者滿意度”。［4］而醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)保工作的滿意度也越來越引起政府、社會(huì)、醫(yī)院管理者的高度關(guān)注。

本次調(diào)查顯示住院患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意率為58.8％，不滿意率41.2％。其中對(duì)“住院醫(yī)保費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例”，其滿意率尚不足調(diào)查對(duì)象的四分之一，僅為24.6％。這充分反映出參?；颊邔?duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感程度尤其是對(duì)個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)部分的敏感性。本次調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系國內(nèi)一所規(guī)模最大、功能設(shè)施最全的三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院，其口腔頜面外科收治的口腔頜面部腫瘤、創(chuàng)傷、正頜及成形、炎癥患者等在數(shù)量與質(zhì)量水平上一直處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。該院因此在20世紀(jì)90年代初期即被政府做為“放開醫(yī)療收費(fèi)試點(diǎn)”醫(yī)院，近20年來一直實(shí)行著與本地區(qū)醫(yī)療收費(fèi)不同標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格政策。在此項(xiàng)價(jià)格政策的支持下，醫(yī)院近20年間門診和住院患者分別增長了4倍以上，為政府的公立性醫(yī)院如何進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格改革提供了一定的經(jīng)驗(yàn)。但此項(xiàng)價(jià)格政策也帶來了該院醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平十分有限，患者自費(fèi)自付比例明顯高于其他同類型醫(yī)院等諸多問題，更是使得患者在享受高技術(shù)水平診療服務(wù)的同時(shí)，亦較多地對(duì)政府醫(yī)保政策表現(xiàn)出不滿意。對(duì)此，我們建議有關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)適時(shí)適度地在“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)保政策下，盡快調(diào)整修訂此類以診治專科疾病為特色的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，即適當(dāng)提高?？漆t(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付水平，盡量減小基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，特別是加大一些有顯著醫(yī)療特色項(xiàng)目和危急重癥患者的費(fèi)用報(bào)銷比例，以此提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人滿意度。

4.2.2 醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)提高對(duì)新技術(shù)的認(rèn)知和采用，減少因新技術(shù)使用而影響患者滿意度。隨著口腔新技術(shù)的開展，許多高新技術(shù)的治療方法及手段越來越多地應(yīng)用于臨床，這對(duì)于提高患者手術(shù)效果及術(shù)后生存質(zhì)量具有重要的生命意義。但我國政府目前較少將此類新技術(shù)項(xiàng)目涵蓋于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，這就使得患者就醫(yī)中的自費(fèi)自付醫(yī)療費(fèi)用比例逐漸加大，有時(shí)甚至是因?yàn)樨?fù)擔(dān)不起而拒絕采用于生命質(zhì)量和生存質(zhì)量都有益處的新技術(shù)新療法。這種因新技術(shù)產(chǎn)生而發(fā)生的就醫(yī)需求和就醫(yī)行為的變化，也同時(shí)使得參?；颊邔?duì)醫(yī)院的不滿意狀況日益加大。如何使醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到和諧統(tǒng)一，如何提升醫(yī)保患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，世界各國也在不斷探索和實(shí)踐。就我國政府而言，目前推行的按疾病單病種付費(fèi)以及正在啟動(dòng)實(shí)施的臨床路徑即是對(duì)醫(yī)保改革的一種主動(dòng)探索和積極實(shí)踐，其將醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)一步規(guī)范，也同時(shí)考慮了診療中需要發(fā)生的各種尤其是新技術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用，從而摸索和制定一套切實(shí)可行的合理的醫(yī)保付費(fèi)制度。建議政府在探索和實(shí)踐過程中進(jìn)一步調(diào)查和研究上述影響住院患者對(duì)醫(yī)保滿意度的多種因素，并盡可能采取一些具可操作性的方法進(jìn)行改善。如深入了解醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)展情況、定期修訂醫(yī)保項(xiàng)目支付范圍、適時(shí)適度調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用個(gè)人支付比例、以及充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承上啟下的功能等。同時(shí)因醫(yī)保政策與民眾利益密切相關(guān)，建議醫(yī)保政策的修訂亦可以更多嘗試請(qǐng)參保人參加政策調(diào)整的聽證會(huì)，給參保者提供積極參與的機(jī)會(huì)，以期提高醫(yī)保方案與修訂程序的透明度，進(jìn)而提高參保人的滿意度。應(yīng)當(dāng)說，采用各種方式減少參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是我國一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度努力改革和發(fā)展的方向。

5 小結(jié)

無論何種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其最終目標(biāo)都是滿足參保人的合理醫(yī)療需求，確保“人人享有健康”的理念實(shí)現(xiàn)。住院醫(yī)?；颊呋踞t(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度與滿意度之間關(guān)系密切，參保人群對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知越多，其滿意度就越高；政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)調(diào)整與改進(jìn)，并及時(shí)讓參保人員參與和知曉，也是提高參保人群對(duì)醫(yī)保和政府公信力滿意度的一種積極措施。我院擬將參保人群認(rèn)知度及滿意度調(diào)查做為一項(xiàng)長期的監(jiān)督機(jī)制貫徹實(shí)施，以此推進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高和基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深化，也盡可能地為政府提供一些制定和調(diào)整政策可循證的依據(jù)。

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沈曙銘：北京大學(xué)口腔醫(yī)院院長助理。

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