田秀青,梁江久

舒張性心力衰竭 (DHF)是一組以具有心力衰竭 (簡稱心衰)的癥狀和體征、射血分?jǐn)?shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。約占慢性心衰的 35%～45%,其病死率和收縮性心衰相似[1-2]。但臨床診斷較為困難,目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來,心電圖 V1導(dǎo)聯(lián) P波終未電勢 (Ptfv1)在臨床診斷價(jià)值的探討越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視,Ptfv1作為評價(jià)心功能的一項(xiàng)指標(biāo)已為臨床醫(yī)生接受。本文探討 Ptfv1與舒張性心衰的關(guān)系及其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2006年1月—2008年 5月在我院就診的128例患者,其中男 65例,年齡 45～75歲,平均 (56±7)歲,女 63例,年齡 40～72歲,平均 (60±3)歲?；A(chǔ)疾病為高血壓、冠心病、糖尿病。其中 A組 26例為無心衰癥狀和體征,左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)＞50%,舒張?jiān)缙谒俣确逯?舒張晚期速度峰值 (E/A)＞1.0;B組 51例為可疑舒張性心衰組即有心衰癥狀和體征,LVEF＞5O%,E/A＞1;C組 25例為舒張性心衰組即有心衰癥狀和體征,LVEF＞50%,E/A＜1.0;D組26例為舒張性并收縮性心衰組即有充血性心衰癥狀和體征,LVEF＜50%,E/A＜1.0;對于 B組患者進(jìn)一步監(jiān)測血漿 B型鈉利尿肽 (BNP)水平,將 BNP的 cut-off值界定在62pg/ml,血漿 BNP＜62pg/ml視為無舒張性心衰者,設(shè)為 B1組 24例,血漿 BNP＞62 pg/ml視為有舒張性心衰者,設(shè)為 B2組 27例。各組性別及年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 檢查方法

1.2.1 心功能測定 采用 HP2500超聲心動(dòng)儀 (頻率 3.5～2.7MHz)于治療前后取胸骨旁長軸觀,用 M型超聲測量左室舒張末徑 (LVEDD)、左室收縮末徑 (LVESD),應(yīng)用脈沖多普勒在心尖四腔切面測定早期充盈峰流速 (E波)和晚期充盈峰流速 (A波)。計(jì)算射血分?jǐn)?shù) (EF)值和左室短軸縮短率(FS),E峰 /A峰 (E/A)。

1.2.2 血漿 BNP測定 靜脈采血 5m l,EDTA抗凝,4h之內(nèi)采用 The Triage BNPTest儀器,以免疫熒光法按照說明書中操作步驟進(jìn)行測定。

1.2.3 采用日本光電公司生產(chǎn)的 6511心電圖機(jī)記錄靜息常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,以 ptfv1值即 V1導(dǎo)聯(lián)終末負(fù)向 P波的寬度(s)和深度 (mm)的乘積 (mm?s)≤-0.03mm?S為異常標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以 Ptfv1≤-0.03mm?s為陽性標(biāo)準(zhǔn),各組 Ptfv1異常的檢出比較其中 Ptfv1陽性檢出率在 A組與 B1組間比較及在 B2、C及 D組中 3組間比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);B1與 B2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),說明在多普勒超聲心動(dòng)檢查正常而有心衰癥狀和體征的可疑舒張性心衰者 Ptfv1與 BNP具有同等重要的輔助診斷價(jià)值;在非心衰組 (A組與 B1組之和)與心衰組 (B2、C及 D組之和)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),非心衰組 Ptfv1陰性率達(dá) 94%,說明其陰性預(yù)測價(jià)值較高,提示 PtfV1異常與左心室舒張功能障礙有關(guān) (見表1)。

表1 各組 Ptfv1異常的檢出比較 〔n(%)〕Table1 The abnormal results in seven groups

3 討論

長期以來,臨床上診斷慢性舒張性心衰主要依賴臨床表現(xiàn)及舒張功能異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),舒張性心衰的臨床表現(xiàn)并無特異性,而評定舒張功能多以超聲多普勒測得的左室舒張期充盈參數(shù)為依據(jù),如早期充盈波 (E波)和心房收縮波 (A波)、E/A比值、E波衰減時(shí)間 (DcT)以及 A波持續(xù)時(shí)間(Ad)等。正常情況下反映舒張?jiān)缙谧笫已鞒溆?E波較大,E/A值大于 1,左室舒張期充盈隨著左室舒張末期壓力的上升可以由正常形式轉(zhuǎn)變?yōu)檠舆t舒張、假正常和限制型等。當(dāng)弛張性異常時(shí),左室舒張?jiān)缙诔溆俣葴p慢,而舒張晚期充盈速度則因?yàn)樽蠓渴湛s代償性增強(qiáng)而加快,因而 E/A值異常降低。如果左室順應(yīng)性同時(shí)受累,則左室舒張晚期充盈速度減慢,重者可與弛張功能異常所致舒張?jiān)缙诔溆俣葴p慢保持平衡,使 E/A假正常。同時(shí) E/A值受心臟前后負(fù)荷、心率、年齡等多因素影響[3]。因此,E/A值不能完全準(zhǔn)確地反映左室舒張功能,很多時(shí)候僅通過左室舒張期充盈參數(shù)來鑒別正常形式和假正常較為困難。BNP是心室肌細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)激素,對心室功能異常反映較敏感而特異,有學(xué)者將其用于診斷舒張性心衰的參考指標(biāo)[4],但其價(jià)格較貴,耗時(shí),且許多患者不愿接受抽血檢查。近年來,簡便易行的心電圖 Ptfv1的臨床意義和價(jià)值已日益受到人們重視,Ptfv1值是 V1導(dǎo)聯(lián)測得的代表左心房除極的終末電勢,此值增大與左心房的傳導(dǎo)阻滯、心肌供血不足、心肌退行性病變有關(guān),可以反映左房壓力和容量改變情況[5-7]。舒張功能障礙常是心功能減退的早期表現(xiàn),以心室肌肥厚、心肌松弛性和順應(yīng)性下降為主,左心受累繼發(fā)左房擴(kuò)張、左房內(nèi)壓升高,心房由于壁薄等解剖特點(diǎn),可較心室更早、更敏感地反映心功能改變引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究結(jié)果顯示心衰組 Ptfv1陽性率明顯高于非心衰組,提示 Ptfv1異常與左心室舒張功能障礙有關(guān),Ptf1≤-0.03mm?S能較敏感的反映左室舒張功能受損,并且對舒張性心衰具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值,可作為判定是否患有舒張性心衰的篩選指標(biāo)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),對超聲心動(dòng)圖檢查正常而有心衰癥狀和體征的可疑舒張性心衰者,以 Ptfv1≤-0.03mm?s為陽性標(biāo)準(zhǔn),Ptfv1與 BNP具有同等重要的輔助診斷價(jià)值。

心電圖 Pfv1在輔助診斷單純舒張性心衰方面與多普勒超聲心動(dòng)圖結(jié)合 BNP檢測結(jié)果高度一致,而且其操作簡捷、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好、費(fèi)用低廉,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值的。

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