辛國(guó)臣

[摘要] 目的:提高對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)和全面了解,避免誤診誤治,提高救治率。方法:回顧性分析本院2005年1月～2009年6月,共13例以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者資料,總結(jié)分析誤診的原因和特點(diǎn)。結(jié)果:誤診的原因是有些急性心肌梗死的患者對(duì)心肌細(xì)胞壞死疼痛反應(yīng)不敏感。接診醫(yī)生對(duì)非典型的心肌梗死表現(xiàn)應(yīng)提高認(rèn)識(shí);保證相關(guān)檢查的連續(xù)性及正確分析。結(jié)論:對(duì)急性心肌梗死要提高認(rèn)識(shí),對(duì)患者病情應(yīng)仔細(xì)分析、詳細(xì)查體,結(jié)合臨床癥狀,避免誤診誤治。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;消化道癥狀;誤診

[中圖分類號(hào)] R542.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-148-01

急性心肌梗死是臨床上比較常見的疾病,它在臨床表現(xiàn)上也是多種多樣的,其中有很多患者的首發(fā)癥狀是非典型的心肌缺血癥狀,在臨床上極易誤診誤治?；仡櫛驹?005年1月～2009年6月共收治以消化道癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死患者13例,均誤診為消化道疾病,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共13例,其中,男8例,女5例,年齡57～76歲,平均63歲,從發(fā)病到確診時(shí)間為11～72 h,誤診為急性膽囊炎伴膽結(jié)石者4例,急性胰腺炎者1例,胃腸炎者6例,消化性潰瘍者2例。既往患有高血壓者5例,患有高血脂者7例,其中死亡1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

13例患者首發(fā)癥狀均無(wú)明顯的胸痛及心前區(qū)疼痛,無(wú)典型的胸悶、喘憋、出汗等心肌缺血癥狀,其中以單純上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的7例,右上腹痛者5例,腹痛、惡心、嘔吐伴腹瀉者1例,伴惡心未嘔吐者9例。

1.3確診方法

全部患者均經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確診,心電圖動(dòng)態(tài)變化提示單純下壁心肌梗死3例,下壁合并前壁梗死者5例,廣泛前壁者1例,后壁2例,高側(cè)壁2例。

2結(jié)果

上述13例患者從發(fā)病到確診時(shí)間為11～72 h,除1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡外,其余患者均治療好轉(zhuǎn)出院。

3討論

急性心肌梗死是臨床上比較常見的疾病,以往認(rèn)為,心肌梗死的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致心肌缺血缺氧,從而使心肌細(xì)胞死亡[1]。近年來(lái)隨著生活水平的提高和生活方式的改變,它的發(fā)病率也逐漸提高,但是由于其臨床癥狀有多種表現(xiàn),發(fā)病較迅速,誤診及死亡率很高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,大約有25%的患者臨床表現(xiàn)不典型,據(jù)Franinghm 和Western CollaborativeGroup 研究發(fā)現(xiàn),有24%～30%的急性心肌梗死患者在臨床中未獲診斷[2]。因此很容易將早期發(fā)病臨床癥狀不典型的患者誤診或漏診。

回顧本院收治以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者中,腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的出現(xiàn)與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激導(dǎo)致心臟排血量降低,從而使組織灌注不足有關(guān)[3]。對(duì)于在臨床上疼痛出現(xiàn)在劍突下或上腹部,并伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀的心肌梗死,很容易與胃腸炎和急腹癥相混淆,容易引起誤診誤治。具體分析產(chǎn)生誤診誤治的原因有以下幾點(diǎn):①以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的心肌梗死由于缺少典型的心肌缺血癥狀,接診醫(yī)生很容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。尤其是年紀(jì)較大的老年患者,對(duì)于疼痛部位不敏感,更容易診斷為消化系統(tǒng)疾病。本組誤診時(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)到72 h的患者就是年齡76歲的老年人,是以腹痛、腹瀉、惡心表現(xiàn)急性胃腸炎癥狀,直到逐漸出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀時(shí),復(fù)查心肌酶、心電圖、肌鈣蛋白等均支持心肌梗死的診斷才確診。②對(duì)病史詢問過于簡(jiǎn)單,檢查不夠全面,對(duì)于既往史了解不夠詳細(xì),缺乏全面分析疾病的發(fā)展、衍變過程的系統(tǒng);同時(shí)對(duì)于在病變過程中出現(xiàn)的細(xì)微的變化缺少分析,也是引起誤診的一個(gè)不容忽視的因素。本組就有2例既往患有膽石癥伴右上腹痛同時(shí)出現(xiàn)嘔吐、惡心、出汗的患者,接診醫(yī)生只是考慮為膽囊病變所致,沒有考慮會(huì)并發(fā)急性心肌梗死?？梢?接診醫(yī)生對(duì)于心肌梗死了解不夠全面,對(duì)于以消化道癥狀為首發(fā)的心肌梗死僅考慮為消化道疾病或者滿足此診斷,從而導(dǎo)致誤診也是不容忽視的一個(gè)因素。③相關(guān)檢查缺少連續(xù)性和動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于心肌梗死的患者初發(fā)時(shí),部分患者的心電圖、心肌酶等相關(guān)檢查可能沒有特異性,檢查者不能滿足于檢查結(jié)果,而應(yīng)該仔細(xì)分析,必要時(shí)進(jìn)行重復(fù)檢查或動(dòng)態(tài)觀察,這樣才能不漏診、誤診。

綜上所述,臨床工作者對(duì)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)要有充分的認(rèn)識(shí)和了解,掌握心肌梗死的其他非典型的臨床表現(xiàn),對(duì)于中老年人以消化道癥狀發(fā)病的患者要警惕是否存在心肌梗死的可能。此外,在接診過程中,臨床醫(yī)生一定要做到全面細(xì)致詢問病史、認(rèn)真仔細(xì)地查體,合理檢查,對(duì)于存在高血壓、高血脂、糖尿病、既往患有心血管疾病的高危因素的人群一定要充分認(rèn)識(shí),提高對(duì)于心肌梗死的發(fā)生率的評(píng)估,只有這樣才能做到及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和合理治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:241.

[2]黃元鑄,胡大一.急診心臟病學(xué)[M].南京:江蘇科技出版社,2003:44.

[3]葉任高,陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283.

(收稿日期:2010-02-22)