陳 欣 李建國

[摘要] 目的:探討終止瘢痕子宮(均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后)中期妊娠的引產(chǎn)方法。方法:對本院2008年3月～2009年12月因瘢痕子宮中期妊娠要求終止妊娠患者23例采用系統(tǒng)回顧性研究,分別予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射法(A組13例),和米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)(B組10例)。觀察其引產(chǎn)成功率、胎兒胎盤娩出時間、產(chǎn)時出血情況。結(jié)果:23例引產(chǎn)者中,除1例因胎盤植入,引產(chǎn)時大出血常規(guī)止血無效后行子宮次全切術(shù),22例引產(chǎn)均成功。結(jié)論:剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)可以在嚴(yán)密觀察下施行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射法,或米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)法。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮;中期妊娠;引產(chǎn)

[中圖分類號] R719.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-149-01

瘢痕子宮形成最常見的原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)后,其次為子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形矯治術(shù)后等。近年我國剖宮產(chǎn)率逐年上升,隨之而來的就是術(shù)后避孕問題,特別是2年內(nèi)一旦避孕失敗面臨的就是高風(fēng)險的人工流產(chǎn)。瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)比較棘手,常用的引產(chǎn)方法被謹(jǐn)慎地應(yīng)用于瘢痕子宮。本院采用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射法,和米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)法聯(lián)合清宮術(shù)終止2年內(nèi)瘢痕子宮中期妊娠取得良好效果,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

對本院2008年3月～2009年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)要求終止中期妊娠的23例患者進(jìn)行回顧性研究,分為兩組。A組:13例,予利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射法。B組:10例,予米非司酮配伍米索前列醇法聯(lián)合清宮術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)行婦科檢查,完善血常規(guī),凝血圖,肝腎功能,B超,白帶常規(guī),心電圖檢查。所有患者術(shù)前無生殖道感染,無應(yīng)用利凡諾、米非司酮及米索前列醇禁忌證,并排除內(nèi)外科并發(fā)癥。

1.2.2利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射法(A組),術(shù)前B超確定穿刺點,常規(guī)無菌操作。選用9號腰穿針行羊膜腔穿刺,回抽見羊水后,羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾100 mg。

1.2.3米非司酮配伍米索前列醇法(B組),第1天空腹口服米非司酮150 mg,第3天晨陰道放置米索前列醇0.4～0.6 mg。6 h后無宮縮可重復(fù)陰道給藥0.2 mg至宮縮出現(xiàn),胎兒娩出后給予常規(guī)清宮。

1.2.4引產(chǎn)失敗判斷,利凡諾5 d無規(guī)律宮縮者,末次前列腺素應(yīng)用24 h后胎兒胎盤未排出者[1]。

2 結(jié)果

A組13例,在注射利凡諾(48.36±6.45) h后胎兒胎盤娩出,產(chǎn)時出血為(210.75±7.17) ml,其中1例在胎兒娩出后因胎盤植入大出血,在應(yīng)用常規(guī)止血法無效后行子宮次全切。B組10例,失敗1例。胎兒胎盤娩出時間為放置米索前列醇后(6.34±1.23) h,產(chǎn)時出血(230.63±57.12) ml。23例無一例發(fā)生子宮破裂。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增高及計劃生育工作的開展,瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)病例亦不斷增多。對于瘢痕子宮引產(chǎn),大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著持審慎態(tài)度。曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將水囊引產(chǎn)列為距前次剖宮術(shù)不足2年的瘢痕子宮禁忌證,利凡諾引產(chǎn)為相對禁忌。而大劑量使用米索前列醇口服引產(chǎn)有引起子宮破裂的報道[2], 目前文獻(xiàn)報道,瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)方法以利凡諾引產(chǎn)為主 ,而采用米非司酮配伍米索前列醇方法的報道也越來越多。

米非司酮為甾體類藥物,與孕酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似,與孕酮受體結(jié)合能力為孕酮的3～5倍,可與孕激素競爭受體,阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合及孕激素活性的出現(xiàn)。米索前列醇是前列腺素的衍生物,可以興奮子宮平滑肌,有抑制子宮頸膠原的合成、擴(kuò)張和軟化子宮頸的作用。米索前列醇陰道給藥的生物利用度大于口服給藥的3倍[3],陰道給藥經(jīng)陰道黏膜吸收,無肝臟首過效應(yīng),直接作用于靶器官,作用時間長,且一次性用藥,方法簡便有效,局部用藥減少了胃腸道等副反應(yīng)的發(fā)生率[4]。此外,由于米非司酮作用,胎盤、蛻膜組織與宮壁結(jié)合十分疏松,卵圓鉗即可將胎兒、胎盤、蛻膜大塊組織清除,再用大號刮勺搔刮宮壁一周,細(xì)碎蛻膜組織即可全部脫落,清出宮腔,減少產(chǎn)后出血。

本院通過上述2種方法對23例中孕瘢痕子宮引產(chǎn)的臨床觀察比較說明,引產(chǎn)方式在用藥后至胎兒胎盤娩出時間、產(chǎn)時出血差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,二者均可作為臨床引產(chǎn)采用的一種方式。

筆者認(rèn)為,對于瘢痕子宮引產(chǎn)均要采取謹(jǐn)慎的態(tài)度,術(shù)前應(yīng)積極溝通,告之患者引產(chǎn)風(fēng)險,做好大出血需搶救,必要時切除子宮的準(zhǔn)備,瘢痕子宮均有發(fā)生瘢痕子宮切口處妊娠的可能。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行B超檢查了解胎盤位置及子宮瘢痕處的情況,最好能進(jìn)行彩超了解有無瘢痕切口處妊娠,用藥后觀察要嚴(yán)密、細(xì)致,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時解決。瘢痕子宮引產(chǎn)必須在有輸血搶救條件的醫(yī)院進(jìn)行。在醫(yī)院嚴(yán)密的監(jiān)測下可以使用利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)及米非司酮配伍米索前列醇這些引產(chǎn)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2857-2859.

[2]何秀萍,安牧爾,吳春風(fēng).藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,1(20):2.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[4]黃紫蓉,杜明昆,袁道源.陰道內(nèi)米索前列醇流產(chǎn)的探索[J].中國計劃生育雜志,1996,4(5):312.

(收稿日期:2010-02-09)