李小軍

四川省廣元市蒼溪縣人民醫(yī)院（628400）

癲癇（epilepsy）是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過(guò)度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[1]。癲癇發(fā)作可表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、精神、行為和自主神經(jīng)等功能異常。癲癇給患者個(gè)人、家庭和社會(huì)都造成了很大危害和影響，因此癲癇的治療引起了社會(huì)廣泛關(guān)注。癲癇的治療包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療和心理治療等多種方法，其中藥物治療是目前最常用、最重要的手段，其應(yīng)用也是最為復(fù)雜的?，F(xiàn)從蒼溪縣人民醫(yī)院2001年10月至2006年10月門(mén)診及住院治療癲癇患者中隨機(jī)抽取了46例癲癇大發(fā)作患者，對(duì)其分別應(yīng)用尼莫地平與托吡酯治療，全部患者跟蹤隨訪3～5年，觀察兩種藥物的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 治療對(duì)象

隨機(jī)抽取的46例患者均為繼發(fā)性（癥狀性）大發(fā)作癲癇患者，將其分為兩組，將給予卡馬西平治療的定義為A組，共有24例，平均年齡為38歲；將給予托吡酯治療的定義為B組，共有22例，平均年齡為34歲。經(jīng)t及χ2檢驗(yàn)，兩組年齡、性別、各職業(yè)發(fā)病比例、病程、就診時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

卡馬西平片成人初始計(jì)量每次100～200mg，1～2次/d，逐漸增加計(jì)量直至最佳療效。兒童按體質(zhì)量10～20mg/kg，維持血藥濃度應(yīng)在4～12μg/mL。托吡酯成人劑量應(yīng)從口服50mg開(kāi)始，服用1周，隨后，每周增加劑量50～100mg，分2次服用。兒童用藥可從12.5～25mg/d開(kāi)始，逐步增加劑量，維持量為100mg/d，分次口服。治療期間監(jiān)測(cè)有效血濃度，據(jù)此調(diào)整用藥劑量，所有患者均治療達(dá)3～5年。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者治療后跟蹤隨訪3～5年，臨床療效按痊愈、顯效、無(wú)效3級(jí)評(píng)定。痊愈：3～5年未再發(fā)??；顯效：發(fā)病次數(shù)與發(fā)作程度明顯減輕；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，甚至更加嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)來(lái)比較兩種藥物的臨床療效（α=0.05）。

2 結(jié) 果

臨床療效結(jié)果顯示：卡馬西平組（A組）治愈有效率為79.17%，托吡酯（B組）治愈有效率為72.73%，經(jīng)SPSS13.5統(tǒng)計(jì)軟件χ2檢驗(yàn)顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組藥物臨床療效對(duì)比 [n(%)]

3 討 論

癲癇的患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌國(guó)家、發(fā)展中國(guó)家、不發(fā)達(dá)國(guó)家癲癇的患病率分別為0.5%、0.61%、0.72%、1.12%，以此估計(jì)，全球大約有5000萬(wàn)癲癇病患者，我國(guó)癲癇患者總數(shù)約900萬(wàn)。目前認(rèn)為，癲癇已經(jīng)成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見(jiàn)病，癲癇性猝死也日益引起學(xué)者的關(guān)注。

癲癇大發(fā)作也叫強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，是最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型，約占所有癲癇發(fā)作的81%。其表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、兩目上翻、瞳孔放大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁、面部蒼白或青紫，可有豬叫（或羊叫）聲，繼全身強(qiáng)直痙攣，約幾分鐘全身抽搐后自然停止，口吐白沫或血沫（舌和口腔黏膜咬破時(shí)），最后肌肉松弛，患者呈昏迷或昏睡狀態(tài)，臉色漸漸正常，神志逐漸清醒。

大發(fā)作時(shí)，患者意識(shí)喪失，跌倒后可導(dǎo)致外傷，痙攣時(shí)又可引起關(guān)節(jié)脫位、骨折、昏迷，可導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等。如果短期內(nèi)大發(fā)作接連發(fā)生，患者始終呈昏迷狀態(tài)，則叫癲癇持續(xù)狀態(tài)，必須及時(shí)搶救。可以分為3個(gè)時(shí)期：①?gòu)?qiáng)直期：骨骼肌呈現(xiàn)持續(xù)性收縮。上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲?？诓肯葟?qiáng)張而后緊閉，可能咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢自上抬、后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收、前旋。下肢自屈曲轉(zhuǎn)為強(qiáng)烈伸直。強(qiáng)直期持續(xù)10～20s后，在肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫。②陣攣期：再次痙攣都伴有短促的肌張力松弛，陣攣頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長(zhǎng)。本期持續(xù)約1min；最后一次強(qiáng)烈痙攣后，抽搐突然終止。在以上兩期中，同時(shí)出現(xiàn)心率增快，血壓升高，汗液、唾液增多，瞳孔擴(kuò)大，呼吸暫時(shí)中斷，皮膚自蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺。③驚厥后期：陣攣期以后，尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁。呼吸先恢復(fù)，口鼻噴出泡沫或血沫。心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，肌張力松弛，意識(shí)逐漸恢復(fù)。自發(fā)作開(kāi)始至意識(shí)恢復(fù)歷時(shí)5～10min。醒后感到頭痛、全身酸痛和疲乏，對(duì)抽搐全無(wú)記憶。不少患者在意識(shí)障礙減輕后進(jìn)入昏睡。個(gè)別患者在完全清醒前有情感變化，如暴怒驚恐等，清醒后對(duì)發(fā)病情況不能回應(yīng)。

癲癇的治療以?xún)?nèi)科治療為主，應(yīng)用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作[2]。傳統(tǒng)抗癲癇藥物如苯巴比妥、苯妥英納、撲米酮、卡馬西平、丙戊酸等，大大改善了癲癇患者的發(fā)作狀況。20世紀(jì)后二三十年，又出現(xiàn)了一系列的新型抗癲癇藥物，如加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯、替加平、左乙拉西坦等。

卡馬西平亦稱(chēng)酰胺咪嗪，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，是簡(jiǎn)單部分性發(fā)作尤其是復(fù)雜部分性癲癇的首選藥物。其作用機(jī)制可能與阻滯鈉通道、抑制NMDA受體所激活的鈉及鈣內(nèi)流以及增強(qiáng)GABA抑制功能有關(guān)?？诜章也环€(wěn)定，進(jìn)食同時(shí)服用可增加吸收；主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物具有同樣的抗癇活性，但血濃度為原濃度的1/3，用藥后3～4d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度。但其具有自身誘導(dǎo)作用，并呈時(shí)間依賴(lài)動(dòng)力學(xué)，最大誘導(dǎo)發(fā)生在4周左右，所以穩(wěn)態(tài)血濃度監(jiān)測(cè)應(yīng)在1個(gè)月后。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、粒細(xì)胞下降、視力障礙、肝功異常、皮疹[3]。不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性，多與其環(huán)氧化物有關(guān)，毒性反應(yīng)相對(duì)較低，但嚴(yán)重者可致骨髓抑制和剝脫性皮炎。

托吡酯是一種與其他抗癲癇藥有著完全不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)的單糖類(lèi)藥物。至少3種作用機(jī)制參與托酯的抗癲癇活性：①電壓敏感的鈉通道的調(diào)節(jié)；②γ氨基丁酸誘導(dǎo)的氯離子內(nèi)流；③以及阻斷谷氨酸受體亞型。1996年12月獲FDA批準(zhǔn)用于成人部分性發(fā)作的添加治療；1999年7月獲準(zhǔn)用于兒童部分性癲癇，對(duì)全身性發(fā)作也有效。口服后迅速吸收，118～413h達(dá)峰值，半衰期19～23h，蛋白結(jié)合率9%～17%，無(wú)酶誘導(dǎo)作用。不良反應(yīng)：頭暈、困倦、共濟(jì)失調(diào)、淡漠、注意力不集中、感覺(jué)異常、焦慮、體重減輕和泌尿系結(jié)石等[4]。

長(zhǎng)期以來(lái)，單藥治療作為癲癇藥物治療的主要方法，主要有以下幾方面的原因。首先，抗癇藥有較好的療效。其次，單一治療不良反應(yīng)較聯(lián)合用藥時(shí)要小。再次，單一治療服藥較方便，價(jià)格較低廉，患者順應(yīng)性好，能堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。當(dāng)患者服用藥物治療3～5年以上無(wú)完全發(fā)作，可考慮停藥，停藥前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，評(píng)估再次發(fā)作的可能性。卡馬西平作為傳統(tǒng)的治療癲癇藥物，相對(duì)于新型的抗癲癇藥物，以其低廉的價(jià)格和較好的療效，可以作為基層醫(yī)院首選癲癇用藥。

[1]鮑克容.癲癇與藥物治療[J]. 新藥與臨床,1997,16(5):286-288.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M]. 15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]程記偉.癲癇的藥物治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(4):540.

[4]Kwan P,Brodie MJ.Early identification of refractory epilepsy[J].N Engl J Med,2000,342(5):314.