孫燕燕,許驍瑋

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)常常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭,傳統(tǒng)的氧療、藥物治療難以取得較好效果,常需建立人工氣道行機(jī)械通氣治療,但人工氣道的不適應(yīng)性及高風(fēng)險(xiǎn)性,往往使患者及家屬不愿意接受,從而失去進(jìn)一步搶救的機(jī)會(huì)。無創(chuàng)Bi-PAP是一種壓力控制通氣模式,在通氣周期的任何時(shí)間都可進(jìn)行不受限的自主呼吸,應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者自主呼吸情況分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間,可得到不同的通氣模式,且因BiPAP不需要建立人工氣道,患者愿意接受。2007年1月至2008年9月,本院呼吸科采用BiPAP治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者30例,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例,男21例,女9例;年齡55～82歲,平均(68.34±7.48)歲;符合COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],COPD病史平均(14.2±6.23)年。

1.2 治療方法 給予常規(guī)治療,包括抗感染、解痙平喘、止咳祛痰、呼吸興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素治療及持續(xù)低流量(1～2 L/min)吸氧;行BiPAP治療,吸氧濃度設(shè)定為30%,通氣模式為自主、時(shí)間控制呼吸模式(S/T),吸氣壓力(IPAP)為8～20cmH2O,呼氣壓力(EPAP)4～6cmH2O,呼吸頻率(R)12～16次/min,調(diào)整壓力時(shí)均從小開始,逐漸增加壓力直至患者感覺舒適為止,持續(xù)通氣治療72 h,通氣過程中允許15～30min的間停,以利于進(jìn)食、咳痰。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療72 h后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?分別記錄 pH 、PaO2、PaCO2;記錄患者治療后情況。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較見表1。

表1 治療前及治療后72 h患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果()

表1 治療前及治療后72 h患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果()

2.2 治療后結(jié)局 2例改行氣管插管有創(chuàng)通氣,最后成功脫機(jī),病情穩(wěn)定后出院,28例病情穩(wěn)定后出院,平均住院日18.1 d。

3 護(hù) 理

3.1 衛(wèi)生宣教 COPD患者由于病情逐年加重,大部分患者有焦慮、沮喪等負(fù)性心理,而BiPAP呼吸機(jī)使用需要患者的合作和強(qiáng)調(diào)患者的舒適感[2]。因此,操作前耐心向患者及家屬解釋BiPAP治療的目的、意義、可能出現(xiàn)的不適和連接及拆除的方法,指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,消除緊張、恐懼心理,配合治療,同時(shí)也有利于出現(xiàn)緊急情況(如吐痰、嘔吐)時(shí),患者能立即拆除連接,以提高使用安全性。

3.2 保持呼吸道通暢 安置患者坐位或半臥位,頭稍后仰,頭、頸、肩在同一平面上,保持呼吸道通暢,防止頸部下垂使呼吸道受壓狹窄而影響氣流通過[3];加強(qiáng)濕化,BiPAP治療前將滅菌蒸餾水倒入濕化器,水量以濕化器上的水位線為準(zhǔn),氣體加熱濕化后再進(jìn)入氣道,使呼吸機(jī)近端氣道溫度達(dá)到32～35°C、濕度達(dá)到 60%～70%,防止呼吸道干燥,使痰容易咳出;及時(shí)清除呼吸道分泌物,指導(dǎo)患者間斷咳嗽,必要時(shí)吸痰。本組6例因分泌物多、咳嗽無力予吸痰。

3.3 及時(shí)處理面罩漏氣 患者戴面罩后,常發(fā)生漏氣現(xiàn)象,主要由于患者床上活動(dòng)(翻身、飲水)、說話或頭帶固定太松而發(fā)生面罩松脫。經(jīng)常檢查面罩,用手試探面罩周圍有無漏氣,并注意呼吸機(jī)的低潮氣量和低分鐘通氣量報(bào)警;囑患者盡可能少說話;發(fā)現(xiàn)有漏氣,重新給患者固定面罩。本組患者都有面罩漏氣現(xiàn)象,通過及時(shí)處理,沒有影響治療效果。

3.4 嚴(yán)密觀察病情變化 用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、紫紺的變化,注意其意識(shí)情況,并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),做好記錄;治療中患者出現(xiàn)煩躁不安、紫紺加重、血氧飽和度持續(xù)＜90%,通知醫(yī)生,需考慮改用氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。本組2例患者病情控制一段時(shí)間后再度惡化,最終行氣管插管有創(chuàng)通氣。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

3.5.1 面部皮膚損傷 因面罩對(duì)面部的壓力過大或戴罩時(shí)間過長引起。病情穩(wěn)定患者可采用間歇面罩通氣,也可在鼻梁、鼻翼兩側(cè)皮膚受壓處墊1～2顆棉球;皮膚局部受損,涂金霉素眼膏。本組2例患者因消瘦、使用面罩時(shí)間長,鼻梁部位皮膚輕度破損,經(jīng)涂金霉素眼膏好轉(zhuǎn)。

3.5.2 胃脹氣 由于通氣時(shí)張口呼吸,吸入過多氣體引起。指導(dǎo)患者用鼻吸氣,減少氣體進(jìn)入胃腸道;一旦發(fā)生胃脹氣,可行胃腸減壓。本組4例發(fā)生胃脹氣,經(jīng)胃腸減壓后好轉(zhuǎn)。

3.5.3 吸入性肺炎和窒息 護(hù)理中如不及時(shí)清除痰液和嘔吐物會(huì)引起吸入性肺炎甚至窒息。意識(shí)不清患者將其頭偏向一側(cè),并經(jīng)常巡視,及時(shí)清除痰液和嘔吐物;清醒患者咳嗽時(shí),立即取下面罩,幫助拍背,以利于痰液排出。本組未發(fā)生吸入性肺炎及窒息。

3.6 交叉感染 BiPAP呼吸機(jī)的管道、面罩必須固定患者使用,并嚴(yán)格進(jìn)行消毒,防止交叉感染。本組未發(fā)生交叉感染。

4 小 結(jié)

COPD患者存在較高的氣道阻力,肺順應(yīng)性下降,氧分壓降低,二氧化碳分壓增高,這些均意味著產(chǎn)生與正常人相同的通氣量需更高的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力[4]。BiPAP治療呼吸衰竭的機(jī)制主要是減少呼吸肌做功和緩解呼吸肌疲勞,能夠有效緩解呼吸窘迫[5]。實(shí)施BiPAP前要做好衛(wèi)生宣教,Bi-PAP期間保持呼吸道通暢,及時(shí)處理漏氣以保證通氣量,嚴(yán)密觀察病情變化,同時(shí)做好并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,以提高治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺部疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺部病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[2]靳玉嬌.機(jī)械通氣患者的心理護(hù)理[J].中國呼吸與危重雜志,2004,3(3):188.

[3]萬雙青,徐輝,陸春紅.BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(12):2737.

[4]徐淑鳳,尹春茹,李志民,等.慢性阻塞性肺疾病前驅(qū)性呼吸衰竭患者呼吸驅(qū)動(dòng)的改變[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(18):83-86.

[5]蔡孝楨,王惠華,汪和明,等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭45例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(1):39.