劉 明，張 玥，程志新，宋福晨，侯玉芬，周黎麗

彩色多普勒超聲對(duì)肢體淋巴水腫分級(jí)診斷的價(jià)值

劉 明，張 玥，程志新，宋福晨，侯玉芬，周黎麗

目的：探討彩色多普勒超聲檢查對(duì)肢體淋巴水腫的診斷應(yīng)用價(jià)值。方法：將103例單側(cè)肢體淋巴水腫的患者分為3級(jí)，分別運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)肢體淋巴水腫腫脹部位進(jìn)行連續(xù)性掃查，觀察皮膚全層、皮下組織和深筋膜的增厚度以及皮下組織的回聲及形態(tài)。結(jié)果：肢體淋巴水腫患者隨著級(jí)別的升高，其皮膚全層、皮下組織、深筋膜的增厚度顯著增加（P＜0.05，P＜0.01），其皮下組織的回聲和形態(tài)都有其特征性的改變而各不相同（P＜0.05）。結(jié)論：超聲在肢體淋巴水腫的診斷中具有重要意義，其聲像圖與臨床分級(jí)有密切的相關(guān)性，可為臨床分級(jí)提供強(qiáng)有力的影像學(xué)客觀依據(jù)。

淋巴水腫；超聲；診斷；分級(jí)

肢體淋巴水腫是常見(jiàn)的疑難疾病，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。臨床上常常通過(guò)病史、癥狀和體征做出診斷，臨床表現(xiàn)不典型的病例易漏診、誤診。目前公認(rèn)的淋巴水腫的影像學(xué)的方法為淋巴管造影以及放射性核素淋巴管造影，由于它們是有創(chuàng)傷性檢查，限制了臨床的廣泛使用。應(yīng)用CT、MRI診斷淋巴水腫，也存在著費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。超聲作為淋巴水腫的診斷方法，已經(jīng)引起關(guān)注[1]。2005年3月—2007年3月,我們應(yīng)用彩色高分辨率多普勒超聲對(duì)肢體淋巴水腫進(jìn)行檢測(cè)、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 共103例，原發(fā)性者50例，繼發(fā)性者53例。病程1月～30年，平均4.5年。均為單側(cè)肢體淋巴水腫，排除合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者、患肢潰爛不能行彩超檢查者、對(duì)側(cè)肢體有動(dòng)、靜脈或者淋巴系統(tǒng)疾病，影響對(duì)比判斷者和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全影響判斷者。根據(jù)臨床分級(jí)[2]分為3組：A組為Ⅰ級(jí)患者，共38例，男21例，女17例；年齡13～88歲，平均（63.17±13.63）歲。發(fā)病部位：左下肢20例，右下肢15例，左上肢1例，右上肢2例。B組為Ⅱ級(jí)患者，共35例，男16例，女19例；年齡18～89歲，平均（57.65±14.29）歲。發(fā)病部位：左下肢17例，右下肢16例，左上肢1例，右上肢1例。C組為Ⅲ級(jí)（象皮腫），共30例，男14例，女16例；年齡16～84歲，平均（59.19±14.69）歲。發(fā)病部位：左下肢16例，右下肢13例，左上肢1例。組間性別、年齡、病位經(jīng)比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），有可比性。

1.2 儀器 儀器采用GE LOGIQ7彩色超聲多普勒診斷儀，線陣探頭，頻率6～10 MHz。

1.3 檢查方法 暴露受檢肢體，仰臥和俯臥位。下肢對(duì)股總、股淺、股深、小腿、脛后靜脈依次掃查，上肢對(duì)腋、肱、頭、貴要靜脈明確有無(wú)肢體靜脈疾患，然后在肢體腫脹部位反復(fù)掃查、重點(diǎn)觀察患肢腫脹最顯著部位，觀察皮膚及皮下組織結(jié)構(gòu)的改變并依次測(cè)量皮膚全層、皮下組織和深筋膜各層的厚度。同時(shí)與健側(cè)相對(duì)應(yīng)位置比較，并加以分析。兩組患者均由同一臺(tái)儀器及專人檢測(cè)。

1.4 超聲檢測(cè)分析指標(biāo) ⑴皮膚全層增厚度：（患側(cè)皮膚全層厚度-健側(cè)皮膚全層厚度）/健側(cè)皮膚全層厚度。⑵皮下組織增厚度：（患側(cè)皮下組織厚度-健側(cè)皮下組織厚度）/健側(cè)皮下組織厚度。⑶深筋膜增厚度：（患側(cè)深筋膜厚度-健側(cè)深筋膜厚度）/健側(cè)深筋膜厚度。⑷皮下組織回聲：－皮下組織低回聲；+皮下軟組織較低回聲更低或以弱回聲為主，皮下脂肪組織內(nèi)纖維結(jié)締組織回聲明顯減低或消失；++皮下組織非均質(zhì)等回聲；+++皮下組織呈中等或高回聲為主，其中夾雜少量斑片狀及條索狀較強(qiáng)回聲；++++皮下組織呈中等或高回聲為主并夾雜較多量斑片狀及條索狀較強(qiáng)回聲。⑸皮下組織形態(tài)：－皮下組織結(jié)構(gòu)正常，層次清晰；+皮下組織增厚，無(wú)網(wǎng)狀裂隙積液；++皮下組織間隙增寬，局部形成許多不規(guī)則細(xì)少多條紋狀裂隙，內(nèi)有低回聲和液性回聲；+++皮下組織積液較多，范圍較大，連成網(wǎng)片狀結(jié)構(gòu)；++++積液多，裂隙加大加寬而形成小塊液性回聲區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)。根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用形式表示，多組間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Ridit分析和秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01為差異有非常顯著性。

2 結(jié)果

皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度比較。見(jiàn)表1。

各組不同皮下組織回聲等級(jí)的排序依次從優(yōu)到差，經(jīng)Ridit分析，A、B、C 3組的皮下組織的回聲表現(xiàn)依次由輕到重，其兩兩比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

各組不同皮下組織形態(tài)等級(jí)的排序依次從優(yōu)到差，經(jīng)Ridit分析，A、B、C 3組的皮下組織的形態(tài)表現(xiàn)依次由輕到重，其兩兩比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 淋巴水腫各組各層組織增厚度比較（x±s）

表2 淋巴水腫各組皮下組織回聲分布比較（n）

表3 淋巴水腫各組皮下組織形態(tài)分布比較（n）

3 討論

高分辨率多普勒超聲已經(jīng)開(kāi)始被運(yùn)用到淋巴水腫的診斷之中[3-4]。超聲的聲像圖有其特征性改變，即呈現(xiàn)皮膚結(jié)構(gòu)層次不清，皮膚、皮下組織及深筋膜均增厚，膜下肌肉組織纖維模糊；皮下組織回聲發(fā)生改變；并有不同程度的裂隙并積液；皮下組織增厚區(qū)內(nèi)基本無(wú)血流信號(hào)顯示。

國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)制訂了該病的3級(jí)臨床分級(jí)。本研究通過(guò)觀察不同臨床分級(jí)的患者的超聲影像，得出不同分級(jí)的淋巴水腫肢體其超聲表現(xiàn)明顯差異。首先淋巴水腫患者隨著級(jí)別的升高，病情的加重，患肢超聲檢測(cè)到其皮膚全層、皮下組織、深筋膜的增厚度顯著增加（P＜0.05，P＜0.01）。而在分級(jí)增厚度比較提示，這3級(jí)的患者均以皮下組織的增厚最為顯著。有人曾對(duì)16例患者有肢體水腫的病人及24例正常人分別行B超檢查和MRI掃描，認(rèn)為超聲檢查可顯示患肢的皮下組織增厚，但對(duì)皮膚厚度的變化情況與正常肢體的B超表現(xiàn)無(wú)明顯差異；而用MRI掃描則不僅可顯示皮下組織增厚，而且可以看到皮膚增厚甚至肌肉變厚的情況。我們應(yīng)用高分辨率多普勒超聲對(duì)肢體淋巴水腫的檢測(cè)結(jié)果表明，在組織厚度上這種檢查方法優(yōu)于傳統(tǒng)的B超，可以達(dá)到與MRI掃描相似的結(jié)果。其次本研究還對(duì)各級(jí)淋巴水腫患肢皮下組織的超聲圖像進(jìn)行檢測(cè)分級(jí)，結(jié)果顯示隨著病情的加重，臨床分級(jí)的升高，無(wú)論是皮下組織的回聲還是其形態(tài)都越來(lái)越差，Ⅰ級(jí)患肢聲像圖皮下組織多以低回聲和等回聲為主，皮下組織增厚，或有不規(guī)則細(xì)少多條紋狀裂隙，內(nèi)有低回聲和液性回聲；Ⅱ級(jí)的聲像圖皮下組織可以出現(xiàn)中高回聲，并皮下組織間隙增寬，積液較Ⅰ級(jí)增多；Ⅲ級(jí)則以中高回聲為主，夾雜較多量斑片狀及條索狀較強(qiáng)回聲，裂隙加大加寬而形成小塊液性回聲區(qū)。這種超聲表現(xiàn)與分級(jí)的臨床描述相吻合。

本研究表明，淋巴水腫不僅可以通過(guò)超聲診斷，而且淋巴水腫的臨床分級(jí)與超聲表現(xiàn)有密切的相關(guān)性，可以作為臨床判定分級(jí)的有益補(bǔ)充，為臨床分級(jí)提供強(qiáng)有力的影像學(xué)客觀資料的支持。所以高分辨率多普勒超聲應(yīng)用于該病的診療過(guò)程中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，為淋巴水腫提供了無(wú)創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的診斷方法，對(duì)臨床治療具有實(shí)際意義。

[1]周黎麗，張曉杰．肢體淋巴水腫的超聲診斷[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（3）：218.

[2]International Society of Lymphology.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema.Consensus document of the Internation?al Society of Lymphology[J].Lymphology，2003，36（2）：84.

[3]韓娜娜,劉明.肢體淋巴水腫的診療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（3）：334.

[4]劉明,程志新,孫連慶,等.急性下肢深靜脈血栓形成合并淋巴回流障礙[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（3）：194.

（收稿：2009-07-20 修回：2009-10-26）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

Diagnostic Value of Ultrasonography to Lymphedema of Extremity

Liu Ming,Zhang Yue,Cheng Zhixin, et al. Department of Peripheral Vascular Disease,Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan(250011),China

Objective To explore the diagnostic value of ultrasonography to lymphedema of extremity. Methods One hundred and three patients with unilateral lymphedema of extremity were divided into 3 groups according to international classification,the swelling site of lymphedema of extremity was scaned with ultrasonic diagnostic equipment continuously, toobserve the thickness of full-thickness skin,subcutaneous tissue and deep fascia and the changes of the structure and the echo. Results The thickening degree of the skin,subcutaneous tissue and deep fascia in patients of lymphedema of extremity was increasing notably following the different grades of lymphedema(P＜0.05),P ＜ 0.01).Meanwhile,the echo and appearance of subcutaneous tissue also showed its specific ultrasonogram(P＜0.05). Conclusion Ultrasound has important significance for diagnosing the lymphedema of extremity,ultrasonogram is closely correlated to the clinical grade,that can offer powerful objective image evidence for clinical classification.

lymphedema,ultrasound,diagnosis,classification

R445.1；R632.6

A

1007-6948(2010)02-0180-03

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周?chē)懿】疲?jì)南250011）

劉 明,Tel:13515416013，E-mail:liuming404@sina.com