邵孔健，鄭 碩，田立平

（福建省福州市第二醫(yī)院，福建福州 350007）

原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石系指原發(fā)于左、右肝管分叉以上部位結(jié)石，是膽道外科最復(fù)雜、最難治而又最常見的非惡性疾病，以其病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)[1]?，F(xiàn)將本院1995～2007年手術(shù)治療的117例原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者做一總結(jié)，筆者認(rèn)為采用多元化、系統(tǒng)化、個(gè)體化綜合治療方案，才能提高肝膽管結(jié)石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男51例，女66例。年齡21～83歲，平均51歲。病程1～45年，二次以上膽道手術(shù)患者41例。

1.2 結(jié)石分布情況

左肝40例，右肝19例，左右肝58例，合并肝外膽管結(jié)石79例，合并左右肝管狹窄38例。

1.3 病理分型

Ⅰ型（局限型）51例，Ⅱ型（區(qū)域型）20例，Ⅲ型（彌漫型）43 例，其中Ⅲa（無區(qū)域毀損）30 例，Ⅲb（區(qū)域毀損）13 例，Ⅳ型（硬化型）3例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 單純肝膽管切開取石＋T管引流 共53例。

1.4.2 單純肝葉切除＋T管引流 共35例。

1.4.3 膽腸內(nèi)引流 共21例。其中，聯(lián)合肝膽管切開取石10例；聯(lián)合肝葉切除6例；聯(lián)合肝門部膽管成形5例。

1.4.4 U管支架引流 共8例。其中，聯(lián)合膽管切開取石6例，聯(lián)合肝葉切除和膽腸內(nèi)引流2例。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，無死亡患者。并發(fā)癥主要有膽瘺3例，膈下感染2例，切口感染4例，胸腔積液1例，消化道出血1例，均經(jīng)保守治療及充分引流沖洗后治愈。所有患者均在出院行T管造影及術(shù)后3～5年門診隨訪，B超或MRI復(fù)查肝內(nèi)膽管結(jié)石狀況?？倸埵龜?shù)17例，殘石率為14.5%，其中單純肝膽管切開取石＋T管引流，殘石發(fā)生患者12例，殘石率為22.6%；單純肝葉切除＋T管引流，殘石發(fā)生例數(shù)1例，殘石率為2.6%；膽腸內(nèi)引流，殘石發(fā)生例數(shù)2例，殘石率為9.5%；U管支架引流8例，殘石發(fā)生例數(shù)2例，殘石率為25%。

3 討論

20世紀(jì)90年代以后，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率有所下降。隨著影像診斷技術(shù)進(jìn)步對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者已能做出準(zhǔn)確術(shù)前診斷和結(jié)石在肝臟的定位，對肝臟伴同改變亦能清楚認(rèn)識(shí)。手術(shù)切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效、最徹底的方法[2]。術(shù)后殘留結(jié)石和結(jié)石復(fù)發(fā)是本病需再次手術(shù)治療的主要原因，而不合理的治療方法及最佳時(shí)機(jī)的喪失往往加重這一狀況，因此謹(jǐn)慎而合理的確定手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)決定了肝膽管結(jié)石治療的成敗。肝內(nèi)膽管結(jié)石治療本著“取盡結(jié)石、去除病灶、解決梗阻、通暢引流”原則。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍，肝管狹窄的部位及程度，肝臟病理改變，肝功狀況及全身狀況，采用多元化、系統(tǒng)化、個(gè)體化綜合治療方案。

3.1 肝膽管切開取石

具體做法是通過肝門部膽管與肝膽管聯(lián)合切開，以及經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，在直視下對主要肝管開口進(jìn)行探查及取石。這種術(shù)式術(shù)后肝內(nèi)殘余結(jié)石率和遲發(fā)性膽管癌發(fā)生率均較高。本組53例患者，殘石發(fā)生率為22.6%（12／53）。因此此術(shù)式適用急診或重癥患者，目的為挽救患者生命或?yàn)棰蚱诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備，以及Ⅰ型、Ⅲa型，部分Ⅳ型不適合行肝葉切除患者。若術(shù)中結(jié)合膽道造影，膽道B超及膽道鏡檢查，術(shù)后膽道殘石率會(huì)大大降低[3]。

3.2 肝葉切除

肝葉切除是治療肝膽管結(jié)石并狹窄最有效的治療方法，是去除病灶、取盡結(jié)石的核心問題，同時(shí)又常是解除梗阻的重要手段。本組采用此種方法殘石發(fā)生率為2.6%。由于肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)決定左肝內(nèi)膽管結(jié)石有較高發(fā)生率，且易出現(xiàn)肝葉萎縮纖維化，左外葉切除或左半肝切除已成為治療左肝結(jié)石的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，對局限于左外葉結(jié)石行左外葉切除即可。對于左內(nèi)葉亦有結(jié)石合并左肝萎縮者應(yīng)采取左半肝切除，以免病灶殘留。對于右肝結(jié)石，若局限于右前或右后肝管可行規(guī)則性肝段切除；若右肝多發(fā)區(qū)域型結(jié)石，應(yīng)結(jié)合患者全身情況及肝功情況、余肝代償能力選擇右半肝切除，不能一律強(qiáng)調(diào)去除病灶而引起術(shù)后肝衰死亡。筆者以為右肝多發(fā)區(qū)域結(jié)石可采用不規(guī)則肝切除，能完全切除病灶即可。此種術(shù)式適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb型肝膽管結(jié)石。

3.3 膽腸內(nèi)引流術(shù)

膽腸內(nèi)引流原本希望通過膽腸吻合口建立引流，減少結(jié)石復(fù)發(fā)，促進(jìn)結(jié)石自然排出，是在去除肝內(nèi)病灶及解決膽管梗阻之后，為修復(fù)膽管狹窄及通暢膽流的措施。因此此術(shù)式必須保證吻合口上方無膽管狹窄及梗阻，對于合并左右肝管開口狹窄患者應(yīng)對肝門部膽管進(jìn)行狹窄段充分切開，進(jìn)行原位整形后行膽腸內(nèi)引流術(shù)，吻合口要求大口徑，作盆式吻合[4]。

3.4 U管支架引流

主要適用于①肝內(nèi)膽管狹窄修復(fù)較為困難或狹窄擴(kuò)張術(shù)后置管支撐；②肝內(nèi)膽管結(jié)石肝病變難以切除，常見V、VⅢ段肝葉結(jié)石伴纖維化萎縮，手術(shù)切除空間狹小，容易損傷肝中、肝右靜脈，多采用肝管狹窄切開、取盡結(jié)石、置管長時(shí)間支撐。本組以U型支架引流8例，術(shù)后根據(jù)肝內(nèi)膽紅素結(jié)石松軟、易碎特點(diǎn)，采用0.9%NaCl溶液＋肝素＋有效抗生素沖洗，取得良好治療效果[5]。

總之，筆者對肝膽管結(jié)石患者不能采取單一治療措施，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病變的具體情況，選擇適合個(gè)體的治療方案[6]，采取系統(tǒng)化的綜合性治療措施，如肝葉切除＋膽腸內(nèi)引流、肝門部膽管成形＋膽腸內(nèi)引流＋U管支架引流、肝葉切除＋U管支架引流，都能取得滿意效果[6]。

[1]周寧新,張效東.肝膽管結(jié)石的開腹手術(shù)方式及時(shí)機(jī)選擇[J].腹部外科,2007,20(6):333.

[2]陳孝平.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療方法選擇的幾點(diǎn)意見[J].腹部外科,2007,20(6):325.

[3]竇科峰,李海民.肝膽管結(jié)石的綜合治療與個(gè)體化處理[J].中華實(shí)用外科雜志,2004,24(2):70-72.

[4]趙潮海.外科手術(shù)治療134例肝內(nèi)膽管結(jié)石的體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(26):96.

[5]王小林.楊永紅肝葉切除治療肝內(nèi)膽結(jié)石22例體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(4):159-160.

[6]丘自挺,張運(yùn)忠,黃欣,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):58-60.