蘇健榆 謝廣淵

廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東 東莞 523070

跟骨是構(gòu)成足弓的主要成分，使足部富有彈性以緩解震蕩。跟骨的重要性以及骨折的復(fù)雜性，使跟骨骨折一直受到人們的重視。跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2%，在跗骨骨折中占60%，多由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起，少數(shù)為撕脫骨折，近年來交通事故造成的此類骨折亦有增多。我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手術(shù)復(fù)位治療跟骨骨折32例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手術(shù)復(fù)位治療跟骨骨折32例（32足），其中男28例，女4例；年齡15-68歲，平均31.5歲。均為高處墜落所致。按Sanders分型：Ⅱ型10足，Ⅲ15足，Ⅳ型7足。傷后X線片顯示Bohler角為12°-15°，跟骨軸位片顯示跟骨有不同程度增寬；傷后至就診時間：2h內(nèi)12例，12h內(nèi)10例，24h內(nèi)6例，24h后4例。

1.2 治療方法

本組所有患者都采用局部小切口手術(shù)復(fù)位治療，患者采用仰臥位俯臥位均可，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。外側(cè)取平行于距下關(guān)節(jié)的小弧形切口，術(shù)中各層均銳性切割，保護(hù)腓腸神經(jīng)，將腓骨長短肌腱及腱鞘均推向上方，在腱鞘底面緊貼跟骨外側(cè)壁暴露跟骨及距下關(guān)節(jié)面，軟組織與皮膚不分離。若無跟骰關(guān)節(jié)損傷切口至跟骨前半部即可；內(nèi)側(cè)取跟骨內(nèi)側(cè)的小斜切口，術(shù)中將踝管內(nèi)肌腱推向前方，血管神經(jīng)留在后下方，部分走向足內(nèi)側(cè)的血管分支結(jié)扎，顯露跟骨內(nèi)側(cè)骨壁、骨折線和載距突邊緣。在直視下將骨膜剝離器插入內(nèi)側(cè)骨折線內(nèi)撬撥，使外移的跟骨后部分靠近載距突骨塊，以恢復(fù)跟骨高度，并糾正跟骨內(nèi)外翻，必要時粗隆部橫穿鋼針向后下方牽拉以幫助復(fù)位。在外側(cè)切口內(nèi)將距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面外側(cè)部撬起復(fù)位，再將爆裂膨隆的跟骨外側(cè)壁復(fù)位。若骨折相對簡單復(fù)位后穩(wěn)定，僅用1—3枚空心加壓螺釘橫行固定或微型鋼板固定。因其占據(jù)面積小，創(chuàng)傷有限，不需大范圍剝離，螺釘?shù)姆较蚣伴L度均通過內(nèi)側(cè)切口在直視下掌握。切口關(guān)閉后內(nèi)外側(cè)切口均放置引流，適當(dāng)加壓。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)切口均獲I期愈合，無感染，無皮膚壞死。隨訪6～22個月均獲骨性愈合，切口處無疼痛。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能，優(yōu)25足，良3足，可3足，差1足，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

跟骨骨折的治療分為手術(shù)及非手術(shù)治療，各種方法的適應(yīng)證一直未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前除治療目的達(dá)成共識外，有關(guān)處理的很多方面仍存在爭論。非手術(shù)治療問題多，閉合復(fù)位難以維持骨折復(fù)位，可引起后足的增寬，距下關(guān)節(jié)活動度減少，肌力不平衡或發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)內(nèi)固定治療可達(dá)到精確的解剖對位，有利于跟骨生物力學(xué)恢復(fù)。在手術(shù)時間選擇上，手術(shù)延遲至骨折后7d以上，直到骨折部位的皮膚再次出現(xiàn)皮紋皺褶，可以明顯降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。因而延遲手術(shù)以及在延遲手術(shù)期時將患肢抬高，使用冰袋外敷，可以有效地保護(hù)軟組織，減少皮膚腫脹，這樣可以有效做到無張力關(guān)閉切口，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)中外側(cè)壁緣下應(yīng)放置引流以防止術(shù)后血腫形成，術(shù)后3周不應(yīng)活動以減輕皮瓣下的剪切力。在手術(shù)中，切口的選擇是主要因素，小切口能為跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定提供充分的暴露，向前暴露至跟骨前結(jié)節(jié)，向后暴露至跟骨結(jié)節(jié)上部，牽拉切口上緣可輕易暴露跟距后關(guān)節(jié)面，牽拉切口下緣可暴露跟骨體部下緣，因此在斜形切口為跟骨骨折的復(fù)位和內(nèi)固定提供了充足的暴露空間。同時術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能位石膏固定至拆線，以利于外側(cè)韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)。患肢抬高和主動功能鍛煉有利于血液的回流，進(jìn)而消腫。但對于一些嚴(yán)重骨折而言，小切口手術(shù)則應(yīng)慎用，術(shù)前應(yīng)作好充分的準(zhǔn)備，并非是因為骨折的形態(tài)復(fù)雜，小切口下無法輔助完成理想的復(fù)位，而是由于小切口技術(shù)需要不斷的鹽水灌注以維持關(guān)節(jié)腔的充盈。手術(shù)中需注意：①徹底清除跟骨骨折附近的瘀血塊及嵌入的軟骨組織。②積極利用各種技術(shù)以擴(kuò)大鏡下骨折部的觀察視野。對可進(jìn)行縫合修補(bǔ)的跟骨骨折病人，應(yīng)先復(fù)位固定骨折，后行小切口手術(shù)治療。③骨折復(fù)位盡可能使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定堅強(qiáng)有效，跟骨骨折復(fù)位后的充分植骨。術(shù)后應(yīng)注意觀察和適當(dāng)?shù)目鼓?、消腫等治療。

總之，在跟骨骨折的小切口手術(shù)復(fù)位治療中，應(yīng)盡量做到術(shù)前對骨折和軟組織情況進(jìn)行仔細(xì)評估，并進(jìn)行規(guī)范可行的治療，術(shù)中注意無創(chuàng)原則，更不能忽視術(shù)后的規(guī)范治療，從降低跟骨骨折治療中的并發(fā)癥。

[1]董凌岱，王軍良，王俊勤，等.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口愈合不良的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2007，15（16）：1224－1226.

[2]陳仲，楊洪昌，王春莉.切開復(fù)位有限內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4（6）：331－332.

[3]姚傳龍，張勇.鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折32例報告[J].中醫(yī)正骨，2008，20（5）：49.

[4]黃俊伍，羅軼，羅從風(fēng).跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥可疑因素研究[J].中國骨傷，2006，19（6）：358－359.