高 見

四川省成都市郫縣人民醫(yī)院，四川 成都 611730

胸部創(chuàng)傷合并肋骨骨折較為常見，2004年12月—2008年4月，我院共收治胸外傷合并肺不張26例，均治愈。在治療中取得了一些診治經(jīng)驗，為探討肺不張發(fā)生機制并及時針對其危險因素采取積極治療措施，現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男16例，女10例，年齡18—54歲。受傷原因：交通傷18例，擠壓傷3例，墜落傷5例。均有多發(fā)性肋骨骨折并肺不張，同時伴有血氣胸8例、顱腦外傷3例、胸腰椎壓縮性骨折2例、四肢、鎖骨骨折8例。其中右肺下葉不張10例，左肺下葉不張7例，右側(cè)中下葉肺不張2例，右全肺不張1例，左全肺不張6例。

1.2 臨床診斷

（1）直接征象：患者入院時均行胸部X線或CT見肺部大片致密扇形或三角形影；8例并血氣胸患者在入院時經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后血氣胸消失，但仍有肺不張而確診。（2）間接征象：氣管縱隔向患側(cè)移位，治療期間出現(xiàn)了咳嗽、多痰發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，傷側(cè)肺部呼吸音減弱，甚至消失，分別于傷后2—7d經(jīng)再次檢查胸部X線，健側(cè)代償性肺氣腫，氣管向患側(cè)移位而確診。經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后，肺無不張，Pa02＞60mmHg。12～36h后再次出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，吸氧狀態(tài)下（3—5L/min），患者動脈血氣分析Pa02＜60mmHg，氧合指數(shù)＜200，X線檢查均存在有肺不張及出現(xiàn)廣泛點片狀模糊陰影。

1.3 治療方法

首選經(jīng)鼻氣管插管，有血氣胸者行胸腔閉式引流術(shù)，采取胸部外固定、鎮(zhèn)痛、配合霧化吸入、所有患者給予靜脈輸注抗生素治療，翻身、拍背刺激患者咳嗽排痰，體位引流等常規(guī)治療措施，吹氣球增加氣道內(nèi)壓力，促進肺復張。

2 結(jié)果

大部分同時存在合并傷、血氣胸、手術(shù)、傷后治療與否及就診時間長短等因素，手術(shù)與否等兩個因素同時存在，提示肺挫傷對其他因素有明顯的協(xié)同、正交互作用。

根據(jù)本組統(tǒng)計資料，年齡、呼吸頻率、入院時血壓、Pa02、PaC02、嘔吐誤吸史、血氣胸量、肋骨骨折、肺部并存病、ISS值等因素是ARF的危險因素。

本組保守治療26例，16例經(jīng)3—10d治療均可肺復張肺不張癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭糾正，轉(zhuǎn)出ICU，呼吸困難得以快速緩解，痰液減少、呼吸音增強，肺復張時間2—12h。5例病情危重患者經(jīng)在純氧條件下癥狀改善，血氧飽和度恢復至90%以上，3—5d后停止使用呼吸機，經(jīng)人工氣道插入纖維支氣管鏡，觀察支氣管內(nèi)情況，本組患者均無支氣管損傷情況，2周后拔除氣管插管，繼續(xù)保守治療后治愈。另有5例患者經(jīng)治后病情穩(wěn)定，但仍有肺不張及胸部X線檢查健側(cè)代償性肺氣腫，因而轉(zhuǎn)院行氣管內(nèi)插管及呼吸機PEEP治療。

3 討論

胸部創(chuàng)后合并肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為常見，傷后患者因肋骨骨折，局部疼痛明顯，尤其在深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時加重。胸部創(chuàng)傷后肺不張是臨床上多見的一種疾病。有報道創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS危險因素有：肺挫傷、大量輸血、長骨骨折、休克，病死率高達40%。資料顯示胸外傷后片狀肺不張發(fā)生率可達70%。胸外傷多發(fā)肋骨骨折、血氣胸患者存在ARDS及肺不張高危因素，所以此類患者要高度重視，密切監(jiān)測，及時X線及CT檢查，明確肺挫傷范圍，有利于早期診斷對治療有積極意義。

臨床應高度重視的問題是，胸外傷后肺不張主要因素，分別以年齡、合并傷、肺挫傷、手術(shù)時間、血氣胸、就診時間等情況為可能的危險因素，大部分同時存在合并傷、血氣胸、手術(shù)、傷后治療與否及就診時間長短等因素。肺脞傷致肺組織出血、水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷，外傷及疼痛限制了咳嗽，使炎性分泌物及痰液積聚而阻塞支氣管。一經(jīng)明確，應安置胸腔引流，既是對血氣胸的治療，又能觀察胸腔變化，意識障礙病人誤吸血塊，此時應立即行氣管插管或氣管切開，迅速清除呼吸道血液、分泌物等，保持呼吸道通暢。

老年人胸外傷后遲發(fā)性胸腔積液伴肺不張出現(xiàn)往往相對滯后，對胸痛耐受力強、受傷過程陳述不清、外傷不典型、凝血機制差等多種因素混雜，接診后應結(jié)合必要的檢查詳細追問病史，避免厚壁空腔、甚至膿胸形成，給病人造成創(chuàng)傷和痛苦，對于這一現(xiàn)象在老年復合外傷患者診治過程中須引起注意。

因此，臨床應高度重視的問題是，胸部創(chuàng)傷后肺不張常具有遲發(fā)性、隱蔽性特征，早期預防、早期診斷、及時治療是肺不張順利治愈的關鍵。

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