孫俊華 袁義強(qiáng) 劉懷霖 于力 郭應(yīng)先 王瑞敏 孫運(yùn)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療冠心病的重要方法，目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架已廣泛用于臨床。支架明顯地改善了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)引起的急性血管閉塞及再狹窄［1］，冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的支架治療一直面臨著高風(fēng)險(xiǎn)、高再狹窄率的問(wèn)題［2］。藥物涂層支架的臨床應(yīng)用大大降低了冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，但是對(duì)其用于治療冠狀動(dòng)脈前降支長(zhǎng)病變的報(bào)道尚少。隨著藥物洗脫支架臨床試驗(yàn)結(jié)果的陸續(xù)公布，應(yīng)用其治療冠脈慢性彌漫性長(zhǎng)病變可能是最好的方法之一。我院在2009年4月至2009年12月對(duì)46例冠心病前降支慢性彌漫性長(zhǎng)病變患者置入雷帕霉素藥物洗脫支架，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 冠狀動(dòng)脈前降支長(zhǎng)病變患者46例中男38例，女8例，平均年齡(58.0±6.3)歲;其中不穩(wěn)定性心絞痛22例，穩(wěn)定性心絞痛8例，急性心肌梗死穩(wěn)定期16例;合并癥:糖尿病16例，高血壓病26例，高脂血癥16例;前降支長(zhǎng)病變患者46例中雙支病變28例，單支病變18例;其中高危病變22例。術(shù)前狹窄程度為(87.9±6.5)%;血管直徑(3.0±0.75)mm，病變長(zhǎng)度為20～45mm，平均(25.2±7.8)mm。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。按常規(guī)支架置入方法:46例前降支長(zhǎng)病變均用2.5mm×20mm球囊預(yù)擴(kuò)張，支架釋放壓力(13.0±1.5)大氣壓(atm)，擴(kuò)張時(shí)間(12.0±2.6)s;支架釋放一般只擴(kuò)張1次，需要再次擴(kuò)張時(shí)，支架球囊在原位比初次提高1～2atm進(jìn)行擴(kuò)張。置入支架的長(zhǎng)度為(26.7±5.1)mm，支架直徑為(3.0±0.2)mm。其中1個(gè)雷帕霉素長(zhǎng)支架覆蓋病變36例，前降支病變＞28mm10例置入2個(gè)雷帕霉素支架，支架重疊2～3mm左右，并用高壓成形。藥物涂層支架和普通支架同時(shí)置入同一患者不同血管病變13例。術(shù)后常規(guī)使用抗血小板藥物及冠心病治療藥物，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少6個(gè)月。觀察手術(shù)成功率、術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥、術(shù)后臨床隨訪6個(gè)月期間的心血管事件和6個(gè)月后復(fù)查冠脈造影和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。

1.3 結(jié)果 冠狀動(dòng)脈前降支長(zhǎng)病變患者46例共置入雷帕霉素支架56個(gè)，手術(shù)均成功，術(shù)后造影示:病變殘余狹窄(3.5±2.8)%，支架展開(kāi)良好，覆蓋病變完全，無(wú)夾層，血流TIMI 3級(jí)。隨訪6個(gè)月患者心絞痛癥狀消失43例，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性，無(wú)心臟事件發(fā)生，運(yùn)動(dòng)耐量增加6例。所有患者6個(gè)月后行冠狀動(dòng)脈造影均未見(jiàn)前降支長(zhǎng)病變藥物涂層支架后血管再狹窄。

2 討論

由于冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，影響冠脈支架對(duì)冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變治療的長(zhǎng)期療效。有報(bào)道冠狀動(dòng)脈病變＞20mm時(shí)，支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率隨支架長(zhǎng)度的增加而呈正比增長(zhǎng)［3］，且認(rèn)為普通支架治療長(zhǎng)病變是支架術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。病變血管的直徑、部位、撕裂、多個(gè)支架及支架重疊等也是引起冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后血管再狹窄的因素。前降支病變?cè)侏M窄率高于回旋支與右冠狀動(dòng)脈，同時(shí)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵脖砻髑敖抵?dòng)脈病變是支架術(shù)后再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［5］。Cypher plus+支架就是將雷帕霉素利用特殊工藝涂層于支架上，使藥物在30 d內(nèi)緩慢釋放80%，覆蓋了細(xì)胞增生最主要的階段，在90 d內(nèi)藥物完全釋放，生物相容性好，避免血栓。不引起血管的炎癥反應(yīng)。是純粹的細(xì)胞抑制劑雷帕霉素，有抑制細(xì)胞增生和抑制炎癥反應(yīng)雙重作用機(jī)制。抑制細(xì)胞過(guò)度增生同時(shí)允許正常內(nèi)皮化。是細(xì)胞周期抑制劑避免了由于毒性機(jī)制而引起的組織壞死。從而在再狹窄高峰期抑制纖維組織增生和平滑肌細(xì)胞的遷移及增殖。并且有均勻的藥物釋放平臺(tái)，出眾的支架輸送系統(tǒng)。顯著降低了摩擦阻力，易通過(guò)長(zhǎng)病變及迂曲病變。我們共對(duì)46例冠脈慢性彌漫性長(zhǎng)病變患者置入56個(gè)支架，均獲成功。手術(shù)操作中應(yīng)注意:使用小球囊擴(kuò)張避免血管損傷，所選支架應(yīng)盡可能與血管直徑相符;盡可能高壓擴(kuò)張，使其充分貼壁;支架支撐力強(qiáng)但柔順性差，不宜放置在血管彎曲處。王東琦等［5］建議對(duì)于血管迂曲者置入前適當(dāng)成型以利支架順利通過(guò)迂曲病變，并于術(shù)后充分抗凝。隨訪期內(nèi)無(wú)再次心臟事件發(fā)生，近期的臨床效果是滿意的，長(zhǎng)期的療效有待進(jìn)一步觀察。

藥物涂層支架的出現(xiàn)不僅可以避免血管擴(kuò)張后的冠狀動(dòng)脈彈性回縮、負(fù)性血管重塑，而且可以局部傳遞抗增生或免疫抑制藥物抵抗內(nèi)膜增生，而達(dá)到預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用。雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，它與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白相互作用，抑制細(xì)胞G1和S1期之間的分裂，可有效抑制新生內(nèi)膜的的增生，從而有效降低了冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生。

本文應(yīng)用雷帕霉素涂層支架治療前降支長(zhǎng)病變患者46例，術(shù)中、術(shù)后效果良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，6個(gè)月后冠狀動(dòng)脈造影隨訪結(jié)果未見(jiàn)再狹窄，故該藥物涂層支架對(duì)于前降支長(zhǎng)病變的治療和支架后再狹窄的預(yù)防有良好的臨床效果，同樣對(duì)其他冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的治療和支架術(shù)后再狹窄的預(yù)防也有重要意義。但是本文樣本尚少，還有待進(jìn)一步觀察。

［1］陳寶霞，劉傳木，張明哲，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)與冠狀動(dòng)脈支架的臨床應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2003，25(11):830-831.

［2］Kastrati A，Schomig A，Elezi S，et al.Predictive factors of restenosis after coronary stent placement.J Am Coll Cardiol，1997，30:1428-1431.

［3］Kobayashi Y，De Gregorio J，Kobayashi N，et al.Stented segment length as an independent predictor of restenosis.J Am Coll Cardiol，1999，34∶651-653.

［4］Bauters C，Hubert E，Part A，et al.Predictors of restenosis after cornary stent implatation.J Am Coll Cardiol，1998，31:1291-1293.

［5］Hausleiter J，Sebastion M，Li AN，et al.A porcine coronary stent model of increased neointima formation in the left anterior descending coronar.Journal of cardiology，2002，91:614-619.