顏廷俄 張逖

甲狀腺乳頭狀腺癌是一種最常見的甲狀腺癌，約占成人甲狀腺癌的60%及兒童甲狀腺癌的全部［1］，臨床具有惡性度低、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn)，合理的手術(shù)治療會(huì)取得良好的效果。我院自1995年5月至2005年5月共手術(shù)治療甲狀腺癌585例，其中乳頭狀腺癌463例，占79.1%，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組463例中，男135例，女328例，男女之比為1:2.43，最小年齡10歲，平均年齡39歲;腫瘤位于一側(cè)腺葉者442例，雙側(cè)腺葉者21例，原發(fā)腫瘤直徑最大14.5cm，最小0.5cm;屬腺內(nèi)型331例，腺外型132例，伴有頸部淋巴結(jié)腫大者251例，伴有聲音嘶啞者24例，伴有呼吸困難者12例，伴有吞咽不暢者9例;術(shù)前在外院已行腫瘤局部切除者55例。

1.2 手術(shù)方式 患側(cè)腺葉切除12例，患側(cè)腺葉加峽部切除89例，患側(cè)腺葉、峽部加對(duì)側(cè)腺葉次全切除32例，患側(cè)腺葉、峽部切除加患側(cè)傳統(tǒng)性頸清49例，患側(cè)腺葉、峽部切除加患側(cè)功能性頸清59例，患側(cè)腺葉、峽部及對(duì)側(cè)腺葉次全切除加患側(cè)傳統(tǒng)性頸清86例，患側(cè)腺葉、峽部及對(duì)側(cè)腺葉次全切除加患側(cè)功能性頸清131例，全甲狀腺切除加單側(cè)功能性頸清5例，合并食道部分切除6例。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后發(fā)生霍納氏綜合征4例，切口皮下積液15例，淋巴漏13例，無手術(shù)死亡;獲隨訪418例，隨訪最長(zhǎng)時(shí)問14年，最短時(shí)間4年，隨訪中發(fā)現(xiàn)16例腫瘤復(fù)發(fā)，22例出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均再次手術(shù)治療，效果良好，隨訪5年以上無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 甲狀腺切除范圍 乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺切除范圍目前仍有分歧，有人主張作全甲狀腺切除，有人主張作患側(cè)甲狀腺腺葉切除，也有人主張作患側(cè)甲狀腺腺葉、峽部及對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。上述手術(shù)范圍各有利弊，主張作全甲狀腺切除的術(shù)者認(rèn)為:甲狀腺雖分左右兩葉及峽部，但實(shí)際上無明確的解剖界限，而且癌腫有腺體內(nèi)播散的可能，乳頭狀腺癌有多中心性的學(xué)說，殘留腺體內(nèi)可能有病灶殘留，認(rèn)為作全甲狀腺切除后的局部復(fù)發(fā)率低于其他任何手術(shù)方式，另外全甲狀腺切除后為以后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做好了核素治療的準(zhǔn)備。但行全甲狀腺切除后造成了甲狀腺功能永久性低下，且損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的機(jī)會(huì)明顯增多，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能否應(yīng)用I131治療還要看其能否吸碘而定，因此我們較少采用。主張作患側(cè)腺葉切除術(shù)或加上對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)者認(rèn)為:此術(shù)式局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與全甲狀腺切除無明顯差異，相反，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少［2］。我們認(rèn)為，保留部分甲狀腺這對(duì)于年青婦女來講尤為重要，即使以后殘留的甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶也可再次手術(shù)切除。本組病例行患側(cè)腺葉切除12例，行患側(cè)腺葉加峽部切除197例，行患側(cè)腺葉、峽部加對(duì)側(cè)腺葉次全切除249例，術(shù)后經(jīng)隨訪觀察，殘留甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)16例，經(jīng)再次手術(shù)切除殘留甲狀腺后效果良好，隨訪觀察無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫確已累及到對(duì)側(cè)腺葉，應(yīng)果斷地行全甲狀腺切除術(shù)，不能姑息。本組有5例屬于這種情況而行全甲狀腺切除。

3.2 頸淋巴結(jié)清掃時(shí)間選擇 頸淋巴結(jié)清掃分為治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。治療性頸清術(shù)指術(shù)前經(jīng)過檢查已觸及有頸淋巴結(jié)腫大且懷疑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種頸清應(yīng)在行原發(fā)病灶切除的同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù);預(yù)防性頸清術(shù)指術(shù)前及術(shù)中檢查未能觸及有頸淋巴結(jié)腫大而施行的頸淋巴結(jié)清掃術(shù);目前對(duì)預(yù)防性頸清術(shù)觀點(diǎn)不一，多數(shù)學(xué)者不主張行預(yù)防性頸清術(shù)，我們認(rèn)為應(yīng)充分體現(xiàn)“個(gè)體化”的治療原則，視癌腫局部情況而定，不能一概而論。這是因?yàn)?，一方面臨床醫(yī)師水平不一，頸部觸診誤診率較高，部分已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，本組病例行預(yù)防性頸清術(shù)79例，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移48例，轉(zhuǎn)移率為60.8%，其中腺內(nèi)型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.9%(9/21)，腺外型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為67.2%(39/58)，說明對(duì)這部分病例行預(yù)防性頸清術(shù)的重要性，如果等到頸部可以觸及到這些已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)再做頸清術(shù)，預(yù)后較差［3］。有統(tǒng)計(jì)表明預(yù)防性頸清術(shù)的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于治療性頸清術(shù)［4］。因此，我們感到是否行預(yù)防性頸清術(shù)應(yīng)根據(jù)原發(fā)癌腫的局部侵犯程度來決定，如果癌腫屬包膜內(nèi)型，臨床統(tǒng)計(jì)很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5］，一般不需要行預(yù)防性頸清術(shù)，臨床密切隨訪，待發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大并懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)追加頸清術(shù);如果癌腫屬侵出癌瘤包膜的腺內(nèi)型及腺外型癌，因?yàn)榕R床統(tǒng)計(jì)有較多發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們感到對(duì)這部分病例在施行原發(fā)癌腫切除的同時(shí)可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3.3 頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式選擇 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后可出現(xiàn)頸部軟組織缺損、鎖骨頭外翻、肩下垂畸形、臉部浮腫等后遺癥;功能性頸清術(shù)由Bocca在1967年提出，此術(shù)式尤其適合于分化型甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，在徹底清掃頸部脂肪、淋巴結(jié)的同時(shí)保留了頸部重要的結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等，此術(shù)式目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用。至于選擇何種頸清方式主要取決于原發(fā)癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)對(duì)周圍組織及器官的侵犯程度，既要保證手術(shù)的徹底性，又要兼顧到美容及功能。本組病例行功能性頸清195例，傳統(tǒng)性頸清135例，目前我們以功能性頸清為主，頸清的切口我們通常用“L”形，縱切口在斜方肌前緣，起自乳突，橫切口在鎖骨上3cm并與縱切口下端相連，胸鎖乳突肌可以近胸鎖骨予以橫斷并向上游離翻起，充分暴露術(shù)野，如果轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)已侵犯至包膜外累及到了頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌，為了保證手術(shù)的徹底性，應(yīng)將此血管及肌肉切除，但副神經(jīng)應(yīng)盡量保留。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.4.1 術(shù)中清除頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)時(shí)宜銳性分離，頸內(nèi)靜脈外側(cè)一般很少有血管分支，乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大多有包膜，分離并不困難，但要避免過度牽拉頸內(nèi)靜脈致局部或下端撕裂出血，一旦出血應(yīng)立即局部壓迫并用無損傷血管縫針予以縫合止血，以免空氣栓塞。若頸內(nèi)靜脈確已被侵犯，應(yīng)予以切除，但應(yīng)盡量保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈以保證顱內(nèi)靜脈回流，頸內(nèi)靜脈外下方左側(cè)有胸導(dǎo)管、右側(cè)有淋巴管通過，在清除這些部位的淋巴結(jié)時(shí)宜結(jié)扎，以防形成淋巴漏。我們對(duì)部分病例在淋巴結(jié)清除后創(chuàng)面局部點(diǎn)滴生物蛋白膠予以封閉，未發(fā)生淋巴漏，這對(duì)預(yù)防淋巴漏起到了良好的效果。

3.4.2 當(dāng)癌腫較大，尤其是位于甲狀腺背面時(shí)要考慮到癌腫有侵犯食道的可能，術(shù)前要作食道造影并留置胃管提供術(shù)中定位。術(shù)中分離腫瘤背面時(shí)要想到食道被牽出損傷的可能，若癌腫確已侵犯食道，可聯(lián)合行食道局部切除吻合術(shù)。本組有6例，術(shù)后恢復(fù)良好，無吻合口瘺。

3.4.3 術(shù)中在清除頸部淋巴結(jié)時(shí)要避免將交感神經(jīng)節(jié)誤認(rèn)為淋巴結(jié)而予以切除。本組病例中有4例發(fā)生這種情況，患者術(shù)后出現(xiàn)了Horne’s綜合征，即瞳孔收縮、上眼臉下垂、眼球下陷、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張等，應(yīng)吸取教訓(xùn)。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:296-298.

［2］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:823-829.

［3］李樹玲.甲狀腺乳頭狀腺癌551例外科治療遠(yuǎn)期療效觀察.中國(guó)腫瘤臨床，1992，19(5):5-11.

［4］徐本義，張艷，高明.甲狀腺乳頭狀腺癌頸淋巴結(jié)處理方式與預(yù)后的相關(guān)性探討.中國(guó)普通外科雜志，1999，8(5):348-350.

［5］李樹玲，李樹良，葛正津，等.甲狀腺乳頭狀腺癌的外科治療，腫瘤臨床，1984，11(2):70-75.