楊強(qiáng)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變導(dǎo)致腦血管局限性瘤樣突起，臨床常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫及出血后血管痙攣發(fā)生的腦梗死，死亡率和致殘率均較高［1］。我科自2007年12月至2009年10月采用血管介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤26例，取得滿意治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行介入栓塞治療動(dòng)脈瘤26例，其中男15例，女11例，年齡29～73歲，平均54.4歲。臨床表現(xiàn)為頭痛14例，嘔吐9例，反復(fù)眼眶疼痛4例，短暫意識(shí)障礙4例。CT檢查示珠網(wǎng)膜下隙出血23例。數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查示動(dòng)脈瘤部位:前交通動(dòng)脈10耐，后交通動(dòng)脈9例，頸內(nèi)動(dòng)脈3例，大腦前動(dòng)脈3例，大腦中動(dòng)脈1例。動(dòng)脈瘤體直徑在0.4～1.5cm者13例，1.5～2.5 m者10例，＞2.5cm者3例。動(dòng)脈瘤按Hunt-Hess臨床分級(jí):I級(jí)3例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ1例，V級(jí)0例。

1.2 方法 采用氣管插管全麻，經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺，置6F引導(dǎo)管。在路徑圖下，使用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)將微導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈瘤近端的裁瘤動(dòng)脈置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)1/3～1/2處。按動(dòng)脈瘤大小、形狀選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞，栓塞過程中反復(fù)行DSA以了解栓塞程度。對(duì)有明顯蛛網(wǎng)膜下腔積血或腦室積血者給予腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流或側(cè)腦室外引流。術(shù)后根據(jù)不同情況給低分子肝素、鹽酸噻氯匹定、腸溶阿斯匹林等抗凝抗血小板治療，并對(duì)患者進(jìn)行臨床和造影隨訪。

2 結(jié)果

本組26例均成功栓塞，1例術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管的深度和方向并注入罌粟堿60～90mg后緩解，未影響后續(xù)操作。所有動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后載瘤動(dòng)脈均顯影正常，無1例異位栓塞及并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡。隨訪3～20個(gè)月，未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，頭痛劇烈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、神經(jīng)功能障礙。其破裂的自然死亡率和致殘率高達(dá)65%以上［2］，早期病死率達(dá)36% ～45%，近50%幸存者存在不可逆性腦損傷［1］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像學(xué)表現(xiàn)主要有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)血腫、血腫破入腦室、未見明顯異常、診斷為動(dòng)脈瘤或診斷為其他占位性病變［3］，動(dòng)脈瘤出血輕者導(dǎo)致SAH，重者破裂大出血，出現(xiàn)腦內(nèi)血腫、破入腦室等。其目前的影像學(xué)檢查方法包括DSA、MRA和3D-CTA等。本組均使用DSA檢出，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，占88.46%(23/26)。顱內(nèi)血腫部位和動(dòng)脈瘤位置有關(guān)，前交通動(dòng)脈瘤多見于額葉直回，頸內(nèi)動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤多在額葉眶面或顳葉內(nèi)側(cè)面，大腦中動(dòng)脈瘤多位于顳葉上、中回。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療主要分為載瘤動(dòng)脈閉塞和選擇性動(dòng)脈瘤栓塞兩類［4］。選擇性動(dòng)脈瘤栓塞采用可控性彈簧圈致密填入動(dòng)脈瘤內(nèi)，而載瘤動(dòng)脈保持通暢。隨著介入技術(shù)和材料的改進(jìn)，包括球囊輔助彈簧圈、支架輔助彈簧圈的運(yùn)用，對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤也可采用彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，擴(kuò)大了動(dòng)脈瘤介入治療的適應(yīng)證。

微彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確了解動(dòng)脈瘤的瘤頸、大小，微導(dǎo)管塑形，微彈簧圈大小的選擇。本組26例均成功栓塞。血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見并發(fā)癥包括血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂、血栓形成或栓塞等。血管痙攣的發(fā)生與個(gè)體差異、導(dǎo)管順應(yīng)性差、導(dǎo)管導(dǎo)絲或?qū)Ρ葎?duì)血管壁的刺激、血管紆曲、動(dòng)脈瘤破裂后血管壁的高反應(yīng)性等多因素相關(guān)［5］。輕微短暫的血管痙攣不會(huì)造成嚴(yán)重后果，無需特殊處理。嚴(yán)重持續(xù)痙攣應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管的深度和方向，解除其對(duì)血管壁的壓迫刺激，并經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注罌粟堿，必要時(shí)拔出導(dǎo)管停止手術(shù)，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組1例患者術(shù)中發(fā)生血管痙攣，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管的深度和方向并注入罌粟堿60～90mg后緩解，未影響后續(xù)操作。綜上所述，經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，療效可靠、創(chuàng)傷微小。隨著介入材料和方法的不斷改進(jìn)，介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證會(huì)更廣泛，有望成為今后動(dòng)脈瘤治療的首選方法。

［1］呂明，吳中學(xué).顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療進(jìn)展.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(9):963.

［2］Nishikawa T.Combined treatment of ruptured aneurysm accompanied by intraventricular hemorrhage;neuroendoscopy and coiling:case report.Minim Invasive Neurosurg，2008，51(6):354.

［3］王成名.水解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3l例報(bào)告.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(4):379.

［4］蔣定堯.積極穩(wěn)妥地開展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21(5):422.

［5］夏吉勇.水解微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床研究.北京醫(yī)學(xué)，2008，30(2):71.