尚喜艷 常曉曉 陳玉梅

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈撕裂處進入主動脈中膜,使中膜分離,并沿主動脈長軸方向擴展,形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。主動脈夾層動脈瘤主要由高血壓、損傷、某些先天性心血管疾患等引起。急性期病死率 2 d內(nèi)為 48%,2周內(nèi)為 70%[1]。夾層動脈瘤一般不能自愈,并可出現(xiàn)壓迫、遠端栓塞或自行破裂,因此,一旦明確診斷以早期手術為宜[2]。介入方法治療主動脈夾層動脈瘤是 20世紀90年代末期由國外引進的一種治療方法。但先進的術式也給圍手術期護理工作帶來挑戰(zhàn),通過我科 2005年 8月至 2010年 2月運用該術式治療 20例患者,我們在實踐中總結(jié)了一些護理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 20例中男 15例、女 5例,年齡 31～69歲,均有慢性高血壓史。表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)性胸背或腰部撕裂樣劇痛,陣發(fā)性加重。入院后,經(jīng)核磁共振成像或增強螺旋CT掃描檢查,確診為胸主動脈夾層動脈瘤。經(jīng)控制性降壓治療,病情相對穩(wěn)定,行血管內(nèi)支架術。

1.2 結(jié)果 1例因合并冠心病、糖尿病,心臟功能差,術后出現(xiàn)心衰癥狀,經(jīng)治療無效死亡。1例術后發(fā)生腦栓塞,右下肢活動障礙,轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療;18例于術后 5～10 d治愈出院。本組 18例患者術后恢復良好,胸背部疼痛消失,1個月后胸部 X線復查,支架位置正常,手術成功。術后 3個月 CT復查均未見瘤體復發(fā),隨訪 6～16個月,恢復良好,未見異常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 監(jiān)測生命體征 一旦確診嚴格執(zhí)行制動。協(xié)助辦好住院手續(xù),立即給予病危通知。重癥監(jiān)護,持續(xù)監(jiān)測血壓、心率,使血氧飽和度維持在 93%,必要時給予氧氣吸入。由于主動脈假性動脈瘤可自行破裂,故對生命體征觀察很重要,心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律和呼吸。術前應控制性降壓,將收縮壓維持在 120mm Hg左右,為了防止血壓波動,囑患者嚴格臥床休息,避免用力咳嗽、排便等。

2.1.2 加強生活護理 入院后即指導患者床上使用便器,并予屏風遮擋。指導患者多食蔬菜、水果,并給予緩瀉劑,防止出現(xiàn)排便困難。保持出入量平衡及大便通暢,必要時候給予通便藥,囑其排便時避免用力過猛、屏氣。為預防肺部感染,可給予霧化吸入,但避免叩背,以防假性動脈瘤破裂。

2.1.3 做好疼痛管理 疼痛是胸主動脈瘤最典型的臨床表現(xiàn)。疼痛加重和緩解能直接反映病情的進展,即主動脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離或停止剝離[3]。疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部,累及腎動脈時還可引起腰痛。本病的主要癥狀是胸痛,但合并復合傷的存在使癥狀容易混淆,值得注意的是左側(cè)后胸膜剝離可引起左肩胛部放射痛,所以當患者有新近出現(xiàn)的左肩胛部放射痛時往往提示假性動脈瘤的瘤體增大有破裂的趨勢。如果疼痛減輕后反復出現(xiàn),提示夾層分離繼續(xù)擴展;疼痛突然加重則提示主動脈夾層動脈瘤有破裂趨勢;主動脈夾層動脈瘤遠端重新破入血管腔,疼痛可驟然減輕[4]。本組均有程度不同的胸背痛及頭痛,經(jīng)給予止痛泵或鹽酸哌替啶 50mg鎮(zhèn)痛、交替給予地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜劑治療后疼痛緩解。

2.2 術后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 患者術后應給與心電監(jiān)護,嚴密觀察異常心電波形的出現(xiàn)。術中超硬導絲的頭端可能進入左心房以及支架釋放對主動脈的刺激,須密切觀察心律、心率的變化,注意是否出現(xiàn)心律失常。同時觀察意識的改變,避免出現(xiàn)因腦供血不足引起的意識喪失。術中反復穿刺、侵入性置管、血管內(nèi)膜損傷、吸收熱、術中受涼均可引起體溫升高。固術后應預防性的使用抗生素。本組患者術后均有發(fā)熱現(xiàn)象,最高體溫為 38.5℃,給予每天測體溫 4次,直到體溫回復正常。其次應監(jiān)測雙上肢血壓變化,觀察手術前后血壓的變化,評估支架植入術的效果。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察 術后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥是支架移位。常出現(xiàn)在不能遵醫(yī)囑嚴格臥床的患者。由于臥床飲食和大小便的不方便,患者私自下床活動。在支架還沒有與血管壁結(jié)合牢固時支架發(fā)生移位,就會阻塞主動脈弓三分支,引起大腦和上肢缺血。支架的移位還可以封堵腹腔干、腸系膜上動脈和腎動脈等重要分支,因此,出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、腸鳴音減少、腰背疼痛和尿量減少等情況時要考慮到上述原因。本組患者術后嚴格臥床 5 d后,行超聲心動圖+Dup lex超聲檢查,未見支架未移位,主動脈破口已封閉,夾層內(nèi)血栓形成,。根據(jù)醫(yī)囑,讓患者下床短暫活動,但仍需注意控制血壓,避免情緒激動和血壓波動。

2.2.3 做好心理護理 由于患者對手術的不了解,及術中的牽拉和疼痛的刺激,患者術后會出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理變化。這就需要護理人員認真耐心做好解釋和健康教育工作。為此,護士要認真評估患者的心理狀態(tài),給予精神撫慰和心理疏導,避免不良心態(tài)帶來的負面影響。血管腔內(nèi)支架治療常采用局部麻醉,患者術中意識清醒,因此對患者講解手術的原理,以及術中、術后的配合要求,以得到患者及家屬的理解和配合[5]。本組患者術后均表現(xiàn)出恐懼、焦慮、易怒、急躁。對此,護理人員及時發(fā)送相關的宣傳資料,并耐心講解情緒波動對疾病預后的影響,使其情緒穩(wěn)定。

3 小結(jié)

腔內(nèi)帶膜支架植入術以其微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點使用將越來越廣泛。為了保證治療的順利進行,護士術前注意穩(wěn)定患者情緒、觀察生命體征、控制血壓及疼痛,使患者平穩(wěn)度過手術準備期,避免動脈瘤破裂出血;在術后護理中,護士密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)問題,注意有無出血及意識的改變,密切觀察支架移位引起的并發(fā)癥,可明顯提高治愈率。

[1] 徐陽,趙麗.1例難治性主動脈夾層動脈瘤患者行介入治療的護理.中華護理雜志,2003,6(38):483-484.

[2] 李鳴,蔣天安,張鴻坤,等.動脈造影術后假性動脈瘤的超聲引導壓迫修復.中華心血管病雜志,2001,29(3):167-168.

[3] 封華,丁海燕.10例主動脈夾層動脈瘤支架置入術的護理.中華護理雜志,2003,38(8):608-610.

[4] Parodi JC,Palmaz JC,BarlHD.Transfemoral intraluminal graft implan-tation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5:491-494.

[5] 徐陽,趙麗.1例難治性主動脈夾層動脈瘤患者行介入治療的護理.中華護理雜志,2003,6(38):483-484.