成洪聚

(菏澤醫(yī)學?？茖W校,山東 菏澤 274030)

原發(fā)性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是指無明確原因引起的三叉神經感覺根分布區(qū)內發(fā)作性劇痛為特征的一組常見臨床綜合征?，F病因尚未明了,療法甚多,但是臨床療效、并發(fā)癥、復發(fā)率有較大差異。本文從病因和治療兩方面對PTN的研究進展做一綜述。

1 病因認識

1.1 癲癇發(fā)作學說 Torusseau 1853年首次提出PTN為癲癇樣疼痛。支持者用閘門控制學說來解釋,認為膠質細胞控制著感覺傳遞神經元傳入。膠質細胞的損害使其失去對傳入沖動的閘門作用,傳入沖動很快達到總和而引起疼痛發(fā)作。Nugyen等[1]實驗證實皮質也起著重要作用。不過該學說難以解釋許多臨床所見現象,如三叉神經與其它神經一起進入三叉神經脊束核,但PTN發(fā)病率遠遠高于舌咽神經痛,其他神經痛罕見;PTN多為單側等等?？梢娫搶W說還待進一步完善。

1.2 骨性壓迫學說 Malis于1976年發(fā)現前床突至巖骨尖有跨于三叉神經根上的纖維,在巖骨上升時,可影響三叉神經根。半月節(jié)及后根受其硬膜鞘及巖上竇的壓迫,于通過硬膜孔或在巖骨嵴處扭曲,發(fā)生脫髓鞘改變,引起PTN。骨孔狹窄多為先天性,而后天性引起的可見于顱底骨折、骨質增生。Chiari畸形或軟骨發(fā)育不全所致顱底凹陷畸形也可引起PTN的癥狀[2]。

1.3 血管壓迫學說 Gardner認為引起PTN的一個重要原因是腦底動脈和小腦上動脈的異常分支壓迫三叉神經感覺根,并于1962年提出軸突短路學說。Jannetta等[3]進一步提出“微血管壓迫(microvascular compression,MVC)”假說,認為三叉神經感覺根腦橋入口區(qū)是神經中樞和周圍髓鞘交換區(qū),受搏動性血管壓迫,致脫髓鞘改變,裸露的軸突之間發(fā)生“短路”,以致輕微外界刺激即可通過“短路”傳入中樞引起疼痛。他最先將壓迫神經的血管移開來治療PTN,效果顯著。Rappaport在此基礎上提出“點火”假說,認為三叉神經根損傷導致三叉神經節(jié)神經元小神經叢的高度興奮,形成一個“點火中心”,通過脫髓鞘軸突并列形成的偽突觸傳遞和交叉后釋放形成正反饋放大,所以對扳擊點的短暫刺激即可引發(fā)整群纖維興奮,導致疼痛發(fā)作。近來,Broggi等對250例PTN患者實施手術時均見有血管壓迫神經現象。Erbay等[4]用MR圖像回顧性研究顯示,有癥狀側的三叉神經平均直徑和交叉截面積顯著小于無癥狀側。這些發(fā)現均支持PTN的血管壓迫學說。

Love等[5]在PTN患者神經根病檢標本中發(fā)現血管壓痕下方有脫髓鞘圓形區(qū),且脫髓鞘的軸突緊密并列。神經內微循環(huán)的破壞是脫髓鞘病變的一個主要原因。另外血管內皮細胞激活淋巴細胞參與免疫反應以及局部SP和CGRP含量顯著增高也是PTN病變發(fā)生、發(fā)展過程中的重要因素。可見PTN是一個多因素參與的病理變化過程?？墒荓ang等[6]報道PTN病人癥狀側和無癥狀側血管神經接觸無顯著區(qū)別,可能PTN不是簡單歸因于血管神經根接觸。也有人認為減壓術有效是因為術中對神經的損傷所致[7]。

1.4 其他學說 有學者認為腦神經痛是腦干的某些功能亢進所致。另外據少數病例推測,遺傳因素和精神因素在PTN發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用。

2 治療

2.1 藥物治療 1)抗癲癇藥包括卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯等。其作用機制：一是增加神經細胞膜的穩(wěn)定性,抑制神經細胞高頻放電;二是調節(jié)有關疼痛的遞質釋放,使突觸傳導降低。2) 非抗癲癇藥包括γ-氨基丁酸受體激動劑、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等。例如：巴氯芬興奮交感神經末梢的γ-氨基丁酸受體,抑制突觸反射,緩解痙攣;舒馬曲坦能抑制血管擴張和受刺激三叉神經根附近的炎癥。匹莫齊特作為抗精神病藥適用于頑固性TN的治療。

一般認為TN首選卡馬西平單藥治療,若療效差可聯合用藥。副作用可見嗜睡、精神抑制、粒細胞下降、藥物性肝炎、剝脫性皮炎等。另有利多卡因噴鼻治療PTN的報道,其有效率與卡馬西平相近[8]。其機制是阻滯蝶腭神經節(jié),進而阻斷感覺傳遞,抑制血管舒張及三叉神經根壓迫。

2.2 封閉治療 將化學藥物(如無水酒精、無水甘油、阿霉素、鏈霉素、維生素B12、復方倍他米松等)注射到受累三叉神經周圍支、神經干或半月神經節(jié)內,使注射部位神經組織發(fā)生凝固性壞死,以阻斷神經傳導功能,或者抑制炎癥反應,調節(jié)代謝,促進受損神經恢復,從而達到止痛目的。該法適用于年老體弱,不愿接受手術或有手術禁忌者[9-10],但存在定位不精確、神經傳導阻斷不完全、緩解期短、復發(fā)率高的缺點。

2.3 經皮穿刺射頻熱凝術 在X線監(jiān)視下或CT導向下用高頻電流加熱方法,選擇性破壞顱內半月節(jié)及感覺根傳導痛覺的細纖維,從而能阻斷神經傳導起止痛作用。該法被認為是治療大多數PTN的首選方法[11],即刻有效率為96%[12]。不良反應包括面部感覺異常、角膜炎、帶狀皰疹等。

2.4 冷凍治療 將冷凍探針置入三叉神經周圍分支中,通過降低探針溫度治療PTN。冷凍治療可致感覺減退,易復發(fā)?？焖倮鋬?、緩慢解凍能夠提高療效。

2.5 經皮球囊壓迫三叉神經半月節(jié)術 在X線監(jiān)視下或在CT導向下經穿刺針將球囊放置于三叉神經節(jié)處,壓迫損傷神經根和三叉神經節(jié)。Liu等[13]報道其即刻緩解率為91.3%,并認為對于年老體弱者可作為首選。De Siqueira等[14]認為球囊壓迫可導致面部疼痛、下頜活動受限、聽覺喪失及視覺障礙等。

2.6 立體定向放射治療 應用核磁共振成像法,以三叉神經與腦干交點前方2～4 mm作為靶點,使用60Co產生的射線聚集照射,使局部壞死或功能改變。其有效率可達80%～90%,并能保留患側面部的感覺[15-16],適用于不能耐受開顱手術的老年患者。有學者認為X-刀也是治療PTN的重要手段,療效確切[17]。

2.7 反復經顱磁刺激 依靠電磁體發(fā)出的磁脈沖透過顱骨刺激大腦皮層,誘發(fā)電流,抑制神經傳導,達到止痛目的。Lefaucheur等[18]報道采用運動皮質的磁刺激治療因三叉神經損傷導致的頑固性疼痛取得較好療效。

2.8 手術治療

2.8.1 三叉神經外周支切斷或撕脫術 切斷或撕脫三叉神經外周分支,阻斷神經末稍向中樞傳導的沖動,使神經支配區(qū)域感覺喪失。7年復發(fā)率為78%,其中50%發(fā)生在一個月內。邱著文等[19]指出手術徹底和神經斷端包埋可防止術后復發(fā),適于藥物治療和注射療法無效,不能耐受開顱手術者,但高位病變時效果不佳,且會導致面部麻痹。

2.8.2 三叉神經根切斷術和三叉神經脊髓束切斷術 前者切斷神經節(jié)后纖維使其中樞發(fā)生退行性變。后者阻斷了感覺傳導通路,止痛范圍較廣。但開顱手術操作復雜,切斷脊髓束的位置要求準確無誤,否則損傷延髓會危及患者生命。

2.8.3 三叉神經根微血管減壓術(microvascular decompression,M VD)在顯微鏡下分離開壓迫神經根的微血管,并在該血管段與受害神經段之間墊上Teflon棉等物將兩者分開。M VD是目前公認的PTN首選治療方法。其從病因治療,保持了神經完整性,并發(fā)癥少,無年齡限制,有效率可達94.2%[20-22]。手術成功關鍵在于明確責任血管[23]?！办o脈壓迫”是PTN高復發(fā)的重要因素之一[24]。腦水腫、死亡等嚴重并發(fā)癥主要與術中操作處理不當有關。隨著手術技能的提高,及顯微技術、腦干聽覺電位(BAEP)和三叉神經腦干誘發(fā)電位(BTEP)檢測技術應用于臨床,MVD日益完善。

3 心理治療

因為PTN是一個慢性疼痛綜合征,其發(fā)生發(fā)展常與心理因素如抑郁、焦慮等情緒障礙同時存在,故臨床應采取包括心理治療如催眠止痛、關懷模式等在內的綜合治療,有利于改善患者的病情。

4 中醫(yī)治療

中醫(yī)學認為PTN屬偏頭風、偏頭痛、面風痛范疇,由于經絡受風毒侵入而凝滯不行,或由于氣血瘀滯阻塞經絡或肝郁化火所致。治療方法應以祛風通絡、活血化淤、清熱瀉火為原則。中醫(yī)師們在中藥湯劑、體針療法、穴位注射、穴位埋線、電針療法、拔罐、推拿、耳穴貼壓、中西醫(yī)結合等多方向正做著積極探索,并已取得較好的療效[25-27];但存在療效評價標準不統(tǒng)一,且臨床研究設計多不合理等缺點,有待進一步改進[28]。

綜上所述,PTN療法很多,臨床上常常采用循序漸進的方法,當然應該綜合考慮病人全身因素,制定合理的個體化治療方案。另外隨著無創(chuàng)性磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和神經內鏡等技術的應用,以及電生理、生化、病理等各領域的聯合研究,PTN會取得較理想的治療效果。

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