蔣永義 王建民

河南民權(quán)縣公費醫(yī)療醫(yī)院 民權(quán) 476800

1999-01～2009-01，我科共收治腹股溝疝682例，其中18例為高齡復發(fā)性腹股溝斜疝。我們采用將患側(cè)睪丸及精索切除后，用疝環(huán)填充式無張力修補法施術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，均為男性，年齡69～85歲，右側(cè)腹股溝斜疝12例，左側(cè)腹股溝斜疝6例。2次疝修補術(shù)史者11例，均為傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，其中Ferguson法3例，Bassini法8例，一次疝修補術(shù)史者7例，平片無張力疝修補術(shù)4例，疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)3例，根據(jù)張宗明的分型標準［1］，18例均系Ⅲ型復發(fā)疝（疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm，疝環(huán)周圍腹橫筋薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損）。

1.2 手術(shù)方法 硬外麻醉下，切除原手術(shù)瘢痕，作皮下潛行游離，顯露出腹外斜肌腱膜和外環(huán)口，切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，將睪丸、精索及疝囊（包括和精索及周圍組織緊密粘連的補片）一并游離至內(nèi)環(huán)口附近，分別結(jié)扎、切斷精索內(nèi)的動、靜脈和輸精管，去除大體標本及與之粘連的補片。如上次手術(shù)使用了網(wǎng)塞，可打開疝囊，用手指伸入囊內(nèi)探查網(wǎng)塞的位置并小心取出，在此過程中注意勿損傷膀胱及腸管。距內(nèi)環(huán)口3cm左右縫閉疝囊切口。嚴密止血后將疝囊用手指推入腹腔內(nèi)，塞入自主成形網(wǎng)塞，囑患者咳嗽，網(wǎng)塞不向外突出后將其外層與內(nèi)環(huán)口周邊腹橫筋膜，固定1周（6～8針）。將平片的魚嘴縫閉后填在腹內(nèi)斜肌弓狀緣的深部并將整個平片平鋪在腹橫筋腱表面，周圍固定在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上，逐層關(guān)閉切口各層，陰囊內(nèi)放橡膠引流條一片，從陰囊下方的皮膚上戳口引出，24～48h 后拔除。

2 結(jié)果

無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。18例均得到隨訪，隨訪2～8年，尚未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。修補方法有多種，但臨床上最常用的方法有兩類，即傳統(tǒng)修補術(shù)和無張力修補術(shù)。后者的復發(fā)率雖然顯著低于前者，而且具有術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，但復發(fā)率仍在1%左右［2］。一旦復發(fā)，再次手術(shù)時，由于粘連和解剖位置的改變，困難很大，特別是首次手術(shù)為無張力疝補術(shù)時，由于補片變硬、卷曲且網(wǎng)眼內(nèi)充滿了組織，與周圍組織無明顯界限，很難將腹股溝區(qū)“打掃干凈”。給再次無張力修補術(shù)帶來很大困難，一則網(wǎng)塞和平片不容易放置到位，引起再次復發(fā)，二則在解剖精索和疝囊時容易損傷精索血管或其他臟器（如膀胱及腸管）。為此，對于高齡病人的多次復發(fā)疝及高齡無張力修補術(shù)的復發(fā)疝，我們將患側(cè)睪丸、精索及第二次手術(shù)所安放的網(wǎng)塞、補片全部切除，將腹股溝管內(nèi)徹底“打掃干凈”，再進行無張力修補術(shù)，把腹股溝管完全封閉。既可有效預防術(shù)后因精索損傷而造成的出血和睪丸缺血，又關(guān)閉了疝復發(fā)的途徑。

本組資料顯示，18例病人施行該手術(shù)后隨訪2～8年未見復發(fā)病例，效果滿意，但應(yīng)注意以下幾點：（1）由于需要切除睪丸，故應(yīng)選擇高齡患者（＞70歲）。（2）術(shù)前必須與患者本人及家屬反復溝通，說明該術(shù)式的必要性，取得患者及家屬的同意并簽字后方可施術(shù)，否則容易引起醫(yī)療糾紛。（3）高齡病人往往存在有多種并存疾病，必須在圍手術(shù)期給予關(guān)注和干預。（4）術(shù)中必須仔細探查了解前次（幾次）復發(fā)的原因（真性復發(fā)疝？遺留疝？新發(fā)疝？滑動疝？）并給予相應(yīng)處理。（5）由于多次手術(shù)的復雜性，應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗的、能夠施行不同類型疝手術(shù)的高年資醫(yī)師施行。（6）精索切斷位置要高（距內(nèi)環(huán)口0.5cm），腹股溝區(qū)一定要“打掃干凈”（除去疤痕組織、多余的疝囊及上次手術(shù)留下的網(wǎng)塞和平片）充分顯露出腹股溝韌帶、聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，以便安置和固定網(wǎng)塞和平片。（7）網(wǎng)塞及平片的安置和固定必須準確到位，安置固定完畢后，令病人咳嗽，確認疝囊無突出后方可繼續(xù)手術(shù)，否則應(yīng)重新安置。（8）由于精索和睪丸已被切除，外環(huán)口可以完全封閉，必要時可將平片下端固定在趾骨梳韌帶上1～2針，預防發(fā)生股疝。（9）陰囊內(nèi)放置橡皮條引流，從陰囊下方的皮膚戳口引出，預防陰囊內(nèi)積血感染。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：393-395.

［2］ Rutkow IM.Robbins AM.1669 Mesh-plug hernio-plaslies Comtemp［J］.Surg，1993，43：142.

（收稿 2009-08-13）