吳 玲 指導(dǎo)呂書勤

1 新疆醫(yī)科大學(xué)碩士生（烏魯木齊 830054）

2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬自治區(qū)中醫(yī)院（烏魯木齊 830000）

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證用于全身炎癥反應(yīng)綜合征病情評(píng)估初探

吳 玲1指導(dǎo)呂書勤2

目的研究運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與APARCHⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者病情評(píng)估的關(guān)系，初步探討衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)SIRS病情評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬自治區(qū)中醫(yī)院ICU病房收治的40例SIRS患者按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期，分析各期患者的體溫、心率、呼吸、血象及APARCHⅡ評(píng)分分值、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，尋求其中的關(guān)聯(lián)。結(jié)果 各期患者體溫、心率、呼吸、血象之間差異不顯著;營(yíng)、血分證與氣分證患者比較，APARCHⅡ評(píng)分分值、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)差異顯著，而營(yíng)、血分證比較差異不顯著。結(jié)論衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)SIRS患者病情評(píng)估與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估之間存在一定聯(lián)系，前者具有方便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，對(duì)簡(jiǎn)單臨床觀察具有優(yōu)勢(shì)，是一種行之有效的方法。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 全身炎癥反應(yīng)綜合征 病情評(píng)估 APARCHⅡ評(píng)分系統(tǒng)

1 新疆醫(yī)科大學(xué)碩士生（烏魯木齊 830054）

2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬自治區(qū)中醫(yī)院（烏魯木齊 830000）

全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）常見(jiàn)于各種急危重癥中，病情復(fù)雜多變，進(jìn)一步發(fā)展將導(dǎo)致多臟器功能不全（MODS）和多臟器功能衰竭（MOF）而致患者死亡。因此，臨床工作中對(duì)SIRS患者病情進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估顯得尤為重要。目前臨床廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)主要是急性生理和慢性健康評(píng)估，即APARCHⅡ評(píng)分系統(tǒng)，其主要功能是判斷病情輕重、對(duì)個(gè)人和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[1]。該評(píng)分系統(tǒng)需要的客觀指標(biāo)較多，花費(fèi)較大，應(yīng)用受到一定限制。臨床需要一種方便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的病情評(píng)估方法，而中醫(yī)學(xué)辨證理論具有上述優(yōu)勢(shì)。

清代著名醫(yī)家葉天士根據(jù)溫病病機(jī)演變的規(guī)律，結(jié)合臨床，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治體系，用以概括、辨析疾病的發(fā)展階段、病位深淺及病情輕重。現(xiàn)代醫(yī)家深入研究經(jīng)典，結(jié)合現(xiàn)代疾病特點(diǎn)，探索出衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與現(xiàn)代疾病臨床表現(xiàn)、演變規(guī)律之間存在一定關(guān)系。研究表明，SIRS的發(fā)展變化與衛(wèi)氣營(yíng)血發(fā)展變化過(guò)程有相似之處[2]。在此基礎(chǔ)上，本文旨在尋找運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與運(yùn)用APARCHⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SIRS患者病情評(píng)估的關(guān)系，初步探討衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)SIRS患者病情評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2008年12月～2009年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬自治區(qū)中醫(yī)院ICU住院治療，年齡＞18周歲，病例資料完整的SIRS患者為研究對(duì)象。入選患者共40例，其中男性31例，女性9例;年齡22～90歲，平均年齡（68.30±16.81）歲。排除妊娠、哺乳期婦女及有精神障礙的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷：根據(jù)1992年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列4項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)或以上者即可診斷為SIRS:①體溫 ＞38℃或 ＜36℃;②心率 ＞90次/min;③呼吸頻率 ＞20次/min或PCO2＜32mmHg;④WBC計(jì)數(shù) ＞12×109/L或 ＜4×109/L，或幼稚細(xì)胞 ＞10%（除外化療、白血?。?。（2）中醫(yī)診斷：中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血診斷參照《溫病學(xué)（案例版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 觀察方法 按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)入選患者辨證分期以評(píng)估病情;用APARCHⅡ評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算APARCHⅡ評(píng)分分值及死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)以評(píng)估預(yù)后;分析各期患者的體溫、心率、呼吸、血象及APARCHⅡ評(píng)分分值、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，尋求其中的關(guān)聯(lián)。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 體溫、心率、呼吸頻率、血象等指標(biāo)取入住ICU后24h中最差值為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證各期與SIRS診斷所需客觀指標(biāo)的關(guān)系 見(jiàn)表1、表2。入選的40例SIRS患者中未見(jiàn)衛(wèi)分證患者，未予統(tǒng)計(jì)。其中氣分證患者10例，占25.00%，營(yíng)分證患者18例，占45.00%，血分證患者12例，占30.00%?？梢?jiàn)ICU住院患者中營(yíng)、血分證患者居多，病情危重程度高。對(duì)氣、營(yíng)、血分證SIRS患者證候分析，各期患者均有體溫增高及心率、呼吸增快的表現(xiàn)，其中心率增快幅度各期患者差距不大，氣分證患者體溫升高、呼吸增快較多，營(yíng)、血分證患者差距不大，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)各期SIRS患者血象分析，各期患者均有不同程度的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高，其中營(yíng)分證患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高較明顯，氣、血分證患者白細(xì)胞升高差距不大，氣、營(yíng)分證患者中性粒細(xì)胞百分比升高較明顯，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期與體溫、心率、呼吸的關(guān)系（±s）

表1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期與體溫、心率、呼吸的關(guān)系（±s）

n證型氣分證營(yíng)分證血分證10 18 12體溫（℃）38.47±0.89 38.01±1.09 38.10±1.08心率（次/min）122.80±22.59 125.33±22.18 125.75±26.11呼吸（次/min）27.00±3.13 20.94±11.95 22.67±9.70

表2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期與血象的關(guān)系（±s）

表2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期與血象的關(guān)系（±s）

n證型氣分證營(yíng)分證血分證10 18 12白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）14.11±5.11 20.98±11.90 15.77±6.03中性粒細(xì)胞（%）89.43±5.02 87.71±7.01 79.67±19.02

2.2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證各期與APACHEⅡ評(píng)分及死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的關(guān)系 見(jiàn)表3。入選的40例SIRS患者中未見(jiàn)衛(wèi)分證患者，未予統(tǒng)計(jì)。辨證分期與APACHEⅡ評(píng)分及死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的關(guān)系，隨著SIRS衛(wèi)氣營(yíng)血傳變的演化，病情逐漸加重，APACHEⅡ評(píng)分分值逐漸增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯升高。營(yíng)、血分證患者APACHEⅡ評(píng)分分值、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)均高于氣分證患者，營(yíng)、血分證患者分別與氣分證患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）;營(yíng)、血分證患者相比，血分證患者APACHEⅡ評(píng)分分值、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于營(yíng)分證患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的關(guān)系（±s）

表3 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的關(guān)系（±s）

n 證型氣分證營(yíng)分證血分證10 18 12 APACHEⅡ評(píng)分（分）22.800±5.432 30.333±5.780 35.167±8.021死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（%）40.823±28.268 74.413±19.584 81.633±18.959

3 討論

從入選患者的一般情況看，40例患者平均年齡為（68.30±16.81）歲，其中60歲以上老年患者31例，占77.50%，可能與老年人免疫力、器官貯備功能下降，病情易深入發(fā)展，難以控制有關(guān)。40例患者中未見(jiàn)衛(wèi)分證患者，可能因?yàn)樾l(wèi)分證多為疾病的前驅(qū)癥狀，多發(fā)生于入院前或轉(zhuǎn)入ICU病房之前。氣、營(yíng)、血分證患者以營(yíng)、血分證居多，共占75.00%，說(shuō)明ICU中SIRS患者大多病情重，預(yù)后差。提示我們?cè)谂R床工作中對(duì)ICU老年SIRS患者出現(xiàn)營(yíng)、血分證者應(yīng)特別予以關(guān)注。

從40例患者的證候變化、血象變化規(guī)律看，幾乎各期患者均有不同程度的發(fā)熱、心率及呼吸增快表現(xiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高變化。這與近年來(lái)研究認(rèn)為SIRS實(shí)質(zhì)是機(jī)體炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放導(dǎo)致的免疫失控和免疫紊亂，以過(guò)度炎癥反應(yīng)、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、持續(xù)高代謝狀態(tài)為特征[4]相吻合。雖然各期SIRS患者上述指標(biāo)在數(shù)值上存在差異，但統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，各期患者上述指標(biāo)差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）SIRS診斷范圍較寬泛，涵蓋的病種較多，不同原發(fā)病臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)不同;（2）SIRS是由各種感染或非感染因素引發(fā)的機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，由于感染及非感染因素不同，導(dǎo)致熱型及血象變化也不同;（3）觀察病例老年患者居多，基礎(chǔ)病相對(duì)較多，轉(zhuǎn)入ICU前大多已接受過(guò)抗生素治療;（4）觀察病例數(shù)有限，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

從40例患者的資料看，患者的平均死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)在40%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相符。觀察發(fā)現(xiàn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)SIRS患者病情評(píng)估與用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估預(yù)后之間存在一定的聯(lián)系，隨著各期患者病情深入，APACHEⅡ評(píng)分分值及死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)呈明顯升高趨勢(shì)，根據(jù)辨證分期可大致估算APACHEⅡ評(píng)分的分值及死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的大小。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)無(wú)法區(qū)分營(yíng)分及血分證患者的病情輕重及死亡風(fēng)險(xiǎn)，而衛(wèi)氣營(yíng)血辨證能很好彌補(bǔ)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)這一不足。從APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)本身來(lái)看，用該評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病情，需要較多客觀檢查，急診應(yīng)用不方便，且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國(guó)目前情況下，一些基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備尚不能滿足評(píng)分系統(tǒng)需要，致使評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用受到局限。而中醫(yī)辨證不受醫(yī)療設(shè)備、患者經(jīng)濟(jì)狀況等客觀條件限制，各級(jí)醫(yī)院均可開展，尤其對(duì)于不能進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分的基層醫(yī)院更有意義。

初步臨床觀察表明，用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)SIRS患者進(jìn)行簡(jiǎn)單初步的病情評(píng)估是一種行之有效的方法，具有一定優(yōu)勢(shì)。

[1]周繼如，主編.實(shí)用急診急救學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:51～53.

[2]楊廣,張敏州,郭力恒,等.從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證看全身炎癥綜合征[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008,19（2）：392～393.

[3]鐘嘉熙，主編.溫病學(xué)（案例版）[M].北京：科學(xué)出版社2007：16 ～17，27 ～29.

[4]錢桂生.全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2002,16（3）:115.

[5]Paterson RL，Webster NR.Sepsis and the systemic in glammatory response syndrome[J].Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh，2000,45（3）:178.

R278

A

1004-745X（2010）01-0074-03

2009-06-29）