陳 沁

支氣管擴(kuò)張中醫(yī)證型的聚類分析探討

陳 沁

目的對(duì)113例支氣管擴(kuò)張患者的前瞻性病例進(jìn)行聚類分析，探討支氣管擴(kuò)張患者中醫(yī)證候分布特征，為臨床辨證論治提供依據(jù)。方法應(yīng)用聚類分析，對(duì)住院患者的證候信息及辨證分型進(jìn)行分析。結(jié)果113例病例中，臨床辨證分型有11種，以痰熱蘊(yùn)肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型所占比例居多，分別為40.71%、22.12%、15.93%、9.73%。證候的聚類分析后歸納為4型:痰熱蘊(yùn)肺型所占比例最大，為46.90%，其次為氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型及氣虛血瘀、痰濁壅肺型，分別為27.43%、16.81%，肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型為7.96%。結(jié)論聚類證候分型與臨床辨證分型一致性較高。

支氣管擴(kuò)張 中醫(yī)證型 聚類分析

福建中醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院(福州350004)

支氣管擴(kuò)張以慢性咳嗽、咳吐膿痰和間斷反復(fù)咯血為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)在防治支氣管擴(kuò)張方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但在辨證分型方面尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)學(xué)的辨證思維帶有主觀、隨意和不確定性。由于辨證欠規(guī)范，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，使中醫(yī)防治支氣管擴(kuò)張及其并發(fā)癥的效果評(píng)估缺乏說(shuō)服力，影響了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的進(jìn)一步發(fā)揮。本觀察通過(guò)對(duì)113例支氣管擴(kuò)張患者的前瞻性病例進(jìn)行聚類分析，探討支氣管擴(kuò)張患者中醫(yī)證候分布特征，為臨床辨證論治提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月－2009年8月福建中醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及住院的支氣管擴(kuò)張患者113例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[1]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[4]。

1.2 研究方法 記錄所有患者性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)、病程、發(fā)病誘因、既往史、主要臨床表現(xiàn)、舌脈象、中西醫(yī)診斷、辨證分型等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，建立113例患者的個(gè)人基本信息及中醫(yī)證候信息條目數(shù)據(jù)庫(kù)。證候信息條目均轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料(0=無(wú)，1=有)。對(duì)原臨床辨證的證候類型進(jìn)行歸納，計(jì)算在總體樣本中的比例。對(duì)證候條目采用分層聚類分析中離差平方和法合用個(gè)體差距平方和進(jìn)行聚類，根據(jù)聚類結(jié)果，由副主任醫(yī)師以上專家組成專家小組，討論聚類分析的初始模型并進(jìn)行修正以確立證型名稱，再比較其聚類的證型與臨床辨證分型的一致性。

2 結(jié)果

2.1 支氣管擴(kuò)張患者的一般情況 113例支氣管擴(kuò)張患者中男性 58例(51.33%)，女性55例(48.67%);年齡(69.68 ±16.57)歲;病程(12.18 ±10.83)年;發(fā)病職業(yè)以工人多見;發(fā)病季節(jié)以冬春季居多;發(fā)病多以外感為誘因;肺結(jié)核為重要的發(fā)病原因。

2.2 臨床辨證分型 113例臨床辨證分型有11種，以痰熱蘊(yùn)肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型所占比例居多，分別為40.71% 、22.12% 、15.93% 、9.73%。所有證型可歸為3大類，實(shí)證、虛證及虛實(shí)夾雜。其中單純實(shí)證59例(占 52.21%)，單純虛證 2 例(占 1.77%)，虛實(shí)夾雜 52例(占 46.02%)。

2.3 證候的聚類分析 將113例患者的證候信息進(jìn)行樣本分層聚類分析，分別聚為4～6類。其中聚為4類與臨床辨證分型較為符合。然后利用各聚類類型中四診指標(biāo)頻數(shù)進(jìn)行二次歸一，計(jì)算四診指標(biāo)權(quán)重，刪除權(quán)重 ＜1的四診指標(biāo)，得出各類型證候群。第1類證型的主要癥狀為咳嗽、咯痰、黃痰、口干、痰量多、黏痰、咳聲重濁、舌紅、苔黃、苔膩、苔厚、脈滑，經(jīng)專家小組討論后歸為痰熱蘊(yùn)肺型。第2類主要癥狀為咳嗽、咯痰、白痰、倦怠乏力、晨起痰多、白晝咳嗽多、納呆、惡風(fēng)、易感冒、口淡無(wú)味、胸悶、稀痰、氣短、自汗、咳聲低微、面色無(wú)華、面色紫暗、舌淡紅、舌暗、舌瘀斑瘀點(diǎn)、苔白、苔膩、苔厚、脈滑、脈沉。其中倦怠乏力、納呆、惡風(fēng)、易感冒、口淡無(wú)味、氣短、自汗、咳聲低微、面色無(wú)華、脈沉為氣虛證候;咳嗽、咯痰、白痰、晨起痰多、白晝咳嗽多、胸悶、稀痰、舌淡紅、苔白、苔膩、苔厚、脈滑為痰濁壅肺證候;舌暗、舌瘀斑瘀點(diǎn)、面色紫暗為瘀血阻絡(luò)證候，經(jīng)專家小組討論后歸為氣虛血瘀、痰濁壅肺型。第3類主要癥狀為咳嗽、咯痰、倦怠乏力、口干、黏痰、咽干、形體偏瘦、大便秘結(jié)、黃白相間痰、痰量少、易感冒、納呆、氣短、夜間咳嗽多、惡風(fēng)、盜汗、舌紅、苔黃、苔薄、脈細(xì)。其中倦怠乏力、易感冒、納呆、氣短、惡風(fēng)、苔薄、脈細(xì)為氣虛證候;黏痰、口干、咽干、形體偏瘦、大便秘結(jié)、痰量少、夜間咳嗽多、盜汗為陰虛證候;咳嗽、黃白相間痰、舌紅、苔黃為痰熱蘊(yùn)肺證候，經(jīng)專家小組討論后歸為氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型。第4類主要癥狀為咳嗽、口干、咯痰、黃痰、口苦、咯血、咯血鮮紅、煩躁易怒、胸痛、失眠、舌紅、苔黃、苔膩、苔厚、脈弦，其中口苦、咯血、咯血鮮紅、煩躁易怒、胸痛、舌紅、脈弦為肝火犯肺證候;咳嗽、口干、咯痰、黃痰、舌紅、苔黃、苔膩、苔厚為痰熱蘊(yùn)肺證候，經(jīng)專家小組討論后歸為肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型。其中痰熱蘊(yùn)肺證所占比例最大，為46.90%;其次為氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型及氣虛血瘀、痰濁壅肺型，分別為27.43%、16.81%;肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型為 7.96%。證型可歸為實(shí)證及虛實(shí)夾雜兩大類，其中實(shí)證62例，占54.87%;虛證1例，占0.88%;虛實(shí)夾雜50例，占44.25%。

2.4 聚類證候分型與臨床辨證分型一致性比較 見表1。對(duì)聚類分析結(jié)果與臨床辨證分型進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示聚類證候分型與臨床辨證分型一致性高(K ＞ 0.8)[5]。

表1 聚類證候分型與臨床辨證分型一致性比較

4 討論

支氣管擴(kuò)張屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“咳血”、“咯血”、“肺癰”等范疇。目前關(guān)于支氣管擴(kuò)張的中醫(yī)分型雖然大多數(shù)均結(jié)合“痰、熱、虛、瘀”的病理特點(diǎn)進(jìn)行辨證，但仍存在較多的分歧。但中醫(yī)證型是對(duì)疾病過(guò)程中的病理狀態(tài)的綜合描述，其涵蓋了諸如癥狀、體征、舌脈、氣候、年齡、體質(zhì)等諸多因素相互作用的動(dòng)態(tài)變化信息，如何從中尋找出其內(nèi)在規(guī)律，是證候研究中的技術(shù)難點(diǎn)。聚類分析作為一種探索性的分類方法，可以將一組數(shù)據(jù)按照本身的內(nèi)在規(guī)律較合理的分為幾類。這就大大縮小了以往全憑主觀判斷造成的誤差，使數(shù)據(jù)分析結(jié)果更具客觀性。

在本研究中，筆者通過(guò)使用聚類分析與專家意見相結(jié)合的方法，將113例支氣管擴(kuò)張中醫(yī)證型分別歸納為痰熱蘊(yùn)肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型4類。其中痰熱蘊(yùn)肺型所占比例最大，為46.90%;其次為氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺型及氣虛血瘀、痰濁壅肺型，分別為27.43%、16.81%;肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺型為7.96%。證型可歸為實(shí)證及虛實(shí)夾雜兩大類，其中實(shí)證62例 (占54.87%)，虛證 1 例(占 0.88%)，虛實(shí)夾雜 50 例，(占44.25%)。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明:(1)痰熱蘊(yùn)肺型為支氣管擴(kuò)張臨床常見證型，這與李欣等[6]報(bào)道的563例支氣管擴(kuò)張癥中痰熱蘊(yùn)肺型所占比例最高相近。113例患者中咯痰112例，占99.12%。其中痰熱93例，占82.30%;痰濁19例，占16.81%，提示痰是支氣管擴(kuò)張發(fā)病的主要病理因素。痰之產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，痰伏于肺，復(fù)因外感、勞累、情志等因素誘發(fā)，因此痰成為支氣管擴(kuò)張癥狀加劇的潛在“夙根”，從而體現(xiàn)了化痰法在支氣管擴(kuò)張治療中的重要性。(2)具有熱象表現(xiàn)的病例共93例，占82.30%，以痰熱、肝火為主，常因外邪襲肺，煉液成痰或脾虛痰濕內(nèi)生，上注于肺，郁久化熱，痰熱壅肺，蘊(yùn)結(jié)不解，或因七情內(nèi)傷，肝郁化火所致。這與傳統(tǒng)認(rèn)為支氣管擴(kuò)張多與“火、熱”證候有關(guān)的認(rèn)識(shí)相符，從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了本病論治中清熱法的重要性。(3)通過(guò)聚類得出的4類證型可歸為實(shí)證及虛實(shí)夾雜兩大類，其中單純實(shí)證62例(占 54.87%)，虛實(shí)夾雜例 50 例(占 44.25%)。本虛體現(xiàn)為肺脾氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)則以痰、熱、肝火、血瘀為主，這與目前絕大學(xué)者認(rèn)識(shí)大致相同。分析其原因，可能由于大多數(shù)患者就診時(shí)多為發(fā)作期，以標(biāo)實(shí)為主，而所納入病例多為中老年人，病程超過(guò)5年的占大多數(shù)，其病程遷延，久病耗氣傷陰，故兼有氣虛、陰虛，正如《內(nèi)經(jīng)》所謂“邪之所湊，其氣必虛”，說(shuō)明“正虛邪犯”是支氣管擴(kuò)張的發(fā)病基礎(chǔ)，亦提示了中醫(yī)治療本病重視扶正祛邪的重要性，也為益氣、養(yǎng)陰治療提供了依據(jù)。(4)具有血瘀證表現(xiàn)的病例共19例，占16.81%，證實(shí)了“病久必虛”、“虛久必瘀”的中醫(yī)學(xué)理論。氣管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)理主要強(qiáng)調(diào)痰、熱、虛、瘀等環(huán)節(jié)。病位在肺，與肝、脾、腎有關(guān)。病性為本虛標(biāo)實(shí)，因?qū)嵵绿摚搶?shí)夾雜。因此，中藥防治支氣管擴(kuò)張治療上以扶正祛邪為基本治療原則，以化痰、清熱、益氣、補(bǔ)虛、活血為主要治法。

聚類證候分型與臨床辨證分型一致性較高，可能由于前瞻性臨床研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)查表格，減少了誤差所致。因此前瞻性證候研究具有較強(qiáng)的可信度，將聚類分析的方法運(yùn)用于證候的研究，對(duì)于探討證候研究的方法學(xué)具有積極意義，也可為臨床治療提供相對(duì)可靠的辨證依據(jù)，為科學(xué)地進(jìn)行中醫(yī)療效評(píng)估打下基礎(chǔ)。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:44.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1995:125.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:86.

[4]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997:112.

[5]王家良.臨床流行病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999:187.

[6]李欣，吳銀根，張惠勇，等.支氣管擴(kuò)張癥辨證模式初探[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2004，2(4):255 －257.

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