廖洪亮 饒慧蘭 張旭 林勇斌 解明然 傅劍華 龍浩 戎鐵華 林鵬

支氣管肺類癌（bronchopulmonary carcinoid, BPC）占全部肺原發(fā)性惡性腫瘤不到2%[1,2]。根據(jù)其臨床特征和預(yù)后，Travis等[3,4]提出了目前被WHO（2004）和IASLC（2009）采用的分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)細胞分化、核分裂強度及是否有壞死，WHO（2004）把支氣管肺類癌分為典型類癌（typical carcinoid, TC）和不典型類癌（atypical carcinoid, AC），其中無壞死以及每個高倍鏡下有絲分裂像少于2個的定義為TC，而AC是每個高倍視野下有2-10個有絲分裂，說明有壞死。

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（NSE、CgA、Syn、CD56等）[5]一般在BPC中表達呈陽性，特別是在TC中表達呈強陽性。TTF1表達于甲狀腺及肺上皮中，對于在TC和AC中是否表達尚存爭議[6-8]。S-100也是一個常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，通常表達于腫瘤的支持細胞中[9]。Ki-67和Bcl-2分別是評估細胞增殖及程序性死亡失調(diào)的指標(biāo)；Ki-67強陽性及Bcl-2高表達是預(yù)后不良的指標(biāo)[10-12]。

本文回顧性分析中山大學(xué)腫瘤防治中心1994年1月-2009年6月收治的28例BPC患者臨床資料，分析其總體及亞型的臨床和病理免疫標(biāo)志物特征及影響預(yù)后的因素。

1 資料和方法

1.1 研究方法 本文復(fù)習(xí)中山大學(xué)腫瘤防治中心近15年收治的28例BPC病例資料，調(diào)取全部28例病理玻片重新會診，重新調(diào)取22例可行再切片的蠟塊，行HE染色及腫瘤免疫組化檢測（CK、NSE、CgA，Syn、CD56、TTF1、S-100、CD99、Ki-67、Bcl-2），明確BPC病理亞型及免疫組化結(jié)果。

1.2 隨訪及預(yù)后 生存期即自確診之日至末次隨訪日或死亡時間，隨訪截止至2009年12月，生存期最短5個月、最長188個月，平均52.8個月。死亡9例（TC 3例，AC 6例）。行肺癌根治術(shù)20例，術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移4例（TC 1例，AC 3例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0作為統(tǒng)計分析工具，采用Frequencies、卡方檢驗、Fisher確切概率法、Mann-Whitney U檢驗、Kaplan-Meier法計算生存率，Logrank法進行生存率顯著性檢驗，Cox比例風(fēng)險回歸模型進行單因素及多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 全組患者12例為體檢發(fā)現(xiàn)（12/28），占42.9%，常見首發(fā)癥狀是咳嗽，占39.3%（11/28），其他的癥狀有咯血絲痰（n=2）、胸痛（n=2）、發(fā)熱（n=1）、頭暈（n=1）等。無一例并發(fā)類癌綜合征。總體患者腫瘤大小≥30 mm占53.6%。TC與AC大小均數(shù)分別為40.78 mm與36.33 mm，兩組間腫瘤大小無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.600）（表1）。

2.2 病理診斷檢查 24例行支氣管纖維鏡檢查：8例鏡下未見異常（8/24），16例鏡下見腫物并行支纖鏡檢查活檢，4例病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占25%（4/16）。另外4例未行支氣管纖維鏡檢查：其中2例行經(jīng)皮肺穿刺活檢，2例行淋巴結(jié)活檢確診（1例縱隔鏡淋巴結(jié)活檢，1例頜下淋巴結(jié)活檢）。

2.3 治療方法 22例行手術(shù)治療：其中20例行肺癌根治術(shù)，2例行肺楔形切除術(shù)；6例行姑息化療或加放療。

2.4 BPC亞型及TNM分期 根據(jù)肺腫瘤的WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)（2004），16例為TC（16/28），占57.14%，12例為AC（12/28），占42.86%（圖1）。根據(jù)UICC TNM分期（2009）分期（表1），本組病例I、II、IV期各占53%、21%、21%，僅1例為III期。

2.5 免疫組化結(jié)果 重新調(diào)取22例可行再切片的蠟塊，行相關(guān)腫瘤免疫組化檢測（CK、NSE、CgA、Syn、CD56、TTF1、S-100、CD99、Ki-67、Bcl-2）（圖2）。結(jié)合既往免疫組化結(jié)果分析其病理臨床特點，其中Ki-67用細胞的百分陽性率表示，核陽性表達的中位數(shù)為2%，其它指標(biāo)用陽性及陰性表示（表2）。

CD99、Bcl-2及Ki-67在兩亞型中的表達有統(tǒng)計學(xué)差異，其中CD99（OR=11.667, 95%CI: 1.527-89.121,Fisher's Exact Test, P=0.017 ），Bcl-2（OR=27.5, 95%CI:1.996-378.837, Fisher's Exact Test, P=0.043），Ki-67總體核陽性表達的中位數(shù)為2%（TC和AC在表達上有明顯的差異，Mann-Whitney U，P=0.033）。其它標(biāo)志物未見統(tǒng)計學(xué)差異。

表 1 28例支氣管肺類癌的一般臨床特征及TNM分期（UICC分期 2009）Tab 1 General clinical characteristics and TNM staging (UICC Staging 2009) of 28 bronchopulmonary carcinoid

表 2 28例支氣管肺類癌的免疫組化指標(biāo)的總體陽性率及亞型（TC/AC）的陽性率和TC與AC間統(tǒng)計學(xué)比較Tab 2 The total and subtype (TC/AC) positive ratio and statistical comparisons of IMC marker for TC and AC of 28 bronchopulmonary carcinoid

圖 1 支氣管類癌細胞器結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)（HE，×200）。A：TC；B：AC。Fig 1 The organoid pattern of bronchopulmonary carcinoid (HE, ×200). A: TC；B: AC.

圖 2 支氣管肺類癌在不同免疫組化指標(biāo)中細胞器結(jié)構(gòu)的陽性表現(xiàn)（×200）。A：CK；B：NSE；C：CgA；D：Syn；E：CD56；F：S-100蛋白；G：CD99；H：TTF-1；I：Bcl-2；J：Ki-67。Fig 2 Positive expression of different organoid pattern of bronchopulmonary carcinoid are shown by staining for various immunohistochemical marker (×200). A: CK； B: NSE； C: CgA； D: Syn； E: CD56； F:S-100； G: CD99； H: TTF-1； I: Bcl-2； J: Ki-67.

2.6 預(yù)后分析 全組病例5年生存率為56%，其中TC為70%，AC為41%。單因素分析示BPC亞型（Log-rank,Mantel-Cox, P=0.093）、TNM分期（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.037），有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Log-rank, Mantel-Cox,P=0.001）、Ki-67核陽性數(shù)是否大于5%（P=0.009）與預(yù)后相關(guān)（圖3）。而其它因素：年齡（是否大于60歲）、性別、腫瘤大?。ㄊ欠翊笥? cm）、腫瘤位置（中央型及周圍型）、Bcl-2的表達與預(yù)后無關(guān)。

20例行肺癌根治性手術(shù)者5年生存率為73%，其中TC為83%，AC為57%。單因素分析示，BPC亞型（Logrank, Mantel-Cox, P=0.013）、TNM分期（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.047），有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Log-rank, Mantel-Cox,P=0.004）、Ki-67核陽性數(shù)是否大于5%（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.006）與預(yù)后相關(guān)（圖4）。其他因素：年齡（是否大于60歲）、性別、腫瘤大?。ㄊ欠翊笥? cm）、腫瘤位置（中央型及周圍型）、Bcl-2的表達與預(yù)后無關(guān)；4例分別于術(shù)后74、72、18、35個月分別出現(xiàn)肺內(nèi)、肺內(nèi)及肝、胸壁肋骨及胸椎轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移；相關(guān)性分析示腫瘤復(fù)發(fā)與ki-67核陽性（Mann-Whitney U, P=0.027）、bcl-2（Fisher's Exact Test, P=0.045）的表達，有統(tǒng)計學(xué)差異；與BPC亞型（TC和AC，F(xiàn)isher's Exact Test, P=0.101）、年齡（是否大于60歲）、性別、腫瘤大?。ㄊ欠翊笥? cm）、腫瘤位置（中央型及周圍型）、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)。

3 討論

3.1 臨床特征 有關(guān)BPC的報道中男女發(fā)病的比率及其臨床特征差異較大，本研究中男女比率17:11，與Fink[13]研究中男女比率基本一致。平均年齡為43.0歲，TC與AC的平均年齡分別42.9歲與43.1歲，兩者之間無明顯差異，與Rugge[12]報道基本一致，而Fink[1]研究中AC比TC的平均年齡大6歲。支氣管肺類癌的原發(fā)灶一般比非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的小，Travis[14]報道約1/2的BPC≤2 cm，Yi等[15]研究認為AC的大小比TC要大；本組病例平均為38.75 mm，其中TC的中位大小30.00 mm，而AC的為42.50 mm，AC的腫塊似乎更大，但統(tǒng)計學(xué)比較兩者無差異，可能與病例數(shù)少有一定的關(guān)系。本研究中央型占64.3%（18/28），與Rosado de Christenson[16]報道一致。Gustafsson等[17]報道了流行病學(xué)登記調(diào)查的5 123例支氣管類癌患者，59.0%腫塊發(fā)生于右肺，本研究中66.7%（18/27）的腫塊位于右肺。Marty-Ane[18]及Yi等[15]研究表明AC比TC表現(xiàn)為周圍型腫塊更常見，本研究中TC中外周型占31.25%（5/16），AC中外周型占41.67%（5/12），由于BPC起源于支氣管及細支氣管粘膜上皮及粘膜下腺體的kulchitsky細胞，越靠近中央，K細胞分布增多，所以大多數(shù)BPC都是中央型，中央型一般更加容易表現(xiàn)出臨床癥狀，從而更加容易發(fā)現(xiàn)。

3.2 免疫組化指標(biāo) Ki-67與Bcl-2為常用的預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)與預(yù)后的指標(biāo)。增殖細胞存在Ki-67的表達，目前已經(jīng)很多研究表明Ki-67高表達提示預(yù)后較差[10-12]。Costes等[10]研究表明在TC中少于1%的核陽性，而AC中明顯高于TC，核陽性為2.43%；一項包含31例類癌研究中（TC 21例，AC 10例）[19]：28例BPC患者Ki-67的表達少于1%，而AC明顯的Ki-67核陽性在（10%-20%）之間，Rugge等[12]研究表明，Ki-67的核陽性率在2.56%左右，AC的表達明顯高于TC，并且認為以核陽性率5.4%為分界鑒別是否復(fù)發(fā)的敏感性與特異性分別為83%和97%，是BPC預(yù)后的獨立的因素。本研究中Ki-67總體核陽性表達的中位數(shù)為2%，相關(guān)性分析表明的Ki-67的表達AC明顯高于TC（P=0.033），與核陽性表達是否大于5%為界，行單因素分析，結(jié)果示Ki-67高表達在總體及20例行肺癌根治術(shù)后的患者中為不良預(yù)后因素。

Bcl-2是提示細胞程序性死亡失調(diào)的指標(biāo)，在BPC中，Bcl-2抗凋亡蛋白與Bax調(diào)亡蛋白前體相互表達，一般Bcl-2低表達占優(yōu)勢，從而可以促進細胞凋亡[20]，如果Bcl-2高表達占優(yōu)勢無法促進細胞凋亡，有研究[11]支持Bcl-2的過度表達與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)相關(guān)。Rugge等[12]研究認為其平均陽性率在2.54%，在TC中的表達明顯低于AC。本研究利用Bcl-2的表達用陽性與陰性表示，總體陽性率為22.3%，TC及AC分別為8.3%、50%，TC的陽性率明顯低于AC（P=0.043）相關(guān)性分析 Bcl-2與腫瘤復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.045），但單因素分析顯示Bcl-2并不是預(yù)后因素，可能和病例數(shù)較少有關(guān)。

TTF-1在類癌中的表達尚存爭議。Rugge[12]認為TTF-1在支氣管類癌中不表達。Sturm等[21]認為以前的研究TTF-1主要在神經(jīng)內(nèi)分泌癌，大多數(shù)是大細胞類癌，而被誤解為在AC中表達。然而Folpe等[22]研究TTF-1在TC的陽性率為35%，AC中陽性率為75%，與Oliveira[23]報道一致。本研究中TTF-1在TC和AC中的陽性率均為40%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，因此我們認為其可以在BPC中表達，具體可否作為BPC的免疫組織化學(xué)指標(biāo)有待進一步的研究。

圖 3 全部患者不同變量的生存曲線。A：BPC亞型；B：TNM分期；C：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D：KI-67核陽性數(shù)是否小于5%。Fig 3 The survival curves of different variables of the total cases. A: BPC subtypes； B: TNM stage； C: lymph node metastasis； D: The cutoff of 5% of ki67-positive nuclei.

圖 4 行根治性患者不同變量的生存曲線。A：BPC亞型；B：TNM分期；C：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D：KI-67核陽性數(shù)是否大于5%。Fig 4 The survival curves of different variables of the adically surgical resection cases. A: BPC subtypes； B: TNM stage； C: lymph node metastasis； D:The cutoff of 5% of ki67-positive nuclei.

許多研究[5,6]表明大多BPC可以被CK染色成陽性，本研究中CK總體陽性率為88.5%，在TC與AC中的陽性率分別為86.7%、90.9%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，主要用于排除上皮性來源的腫瘤。有研究表明在TC中CgA、Syn、CD56陽性率比在AC中更高，本研究未發(fā)現(xiàn)此差異。

3.3 治療與預(yù)后 BPC是一種預(yù)后較好的腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，F(xiàn)ink等[1]報道BPC的5年及10年生存率分別為88%和81%，TC的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%-20%，AC為48%-75%，其他報道[3-5]TC的5年及10年生存率分別為90%-98%和82%-95%，而AC的預(yù)后明顯差于TC，分別為61%-63%和35%-59%。最近一項西班牙的多中心研究García-Yuste[24]報道：TC和AC的5年生存率分別為97%、78%。在TC中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為9.1%（52/569：32例N1和20例N2），在TC中為35.8%（33/92：14N1和19N2），TC與AC中N2/N1的比例分別為1.36及0.63。本研究中TC的淋巴轉(zhuǎn)移率為25%，AC為50%。病理為I期的患者占53.4%（15/28），其中TC的為62.5%（10/16），AC為41.7%（5/12）。最近公布的一項大型研究[14]IASLC數(shù)據(jù)I期的患者占82%（323/392），SEER數(shù)據(jù)為78%（1 128/1 437，兩組數(shù)據(jù)單因素分析比較均認為I期與II期的預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究也得到了類似結(jié)果，I期與II期的患者預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.01），本研究IV期占21.4%（6/28），而IASLC數(shù)據(jù)IV期只有1例患者（1/392），SEER數(shù)據(jù)為3%（49/1 437）。但相關(guān)數(shù)據(jù)沒有區(qū)分BPC的亞型，所以無法對其亞型的特征進行對比性分析。而在另一個區(qū)分TC和AC的大規(guī)模研究[25]中，TC I期的患者占87.35%（497/569），AC I期的患者占57.6%（53/92）。表明BPC發(fā)現(xiàn)時，不同于肺癌的主要類型（鱗癌和腺癌），I期的患者占大多數(shù)，并且在TC中所占的比例比AC大，可能與其有較好的預(yù)后也有一定的關(guān)系，BPC存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，病理分期是BPC患者的預(yù)后因素。

手術(shù)治療仍然是支氣管肺類癌主要的治療方法，常規(guī)的肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，部分病例可以選擇袖狀切除以避免全肺切除。20例肺癌根治性手術(shù)的患者，總體5年生存率為73%，TC的5年生存率為83%，AC為57%。單因素分析，病理亞型（TC/AC）（Log-rank, Mantel-Cox, P=0.013）、術(shù)后有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.004）進行肺癌根治性手術(shù)患者的預(yù)后因素；所以TC推薦行縱隔淋巴結(jié)清掃，AC要求縱隔淋巴結(jié)清掃 。García-Yuste等[24]回顧性分析了304例（TC 261例，AC 43例）類癌未常規(guī)行縱隔淋巴結(jié)清掃的患者，并在357例（TC 308例，AC 49例）肺類癌行根治性縱隔淋巴清掃的前瞻性研究，認為根治性淋巴結(jié)清掃明顯改善AC的預(yù)后。本研究中，TC的預(yù)后明顯好于AC，BPC亞型和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響預(yù)后的因素。