張 鵬,劉 鵬,賀 勁,徐偉建,畢力夫,王 偉

脂代謝異常目前是公認(rèn)的致冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因子,隨著生活水平的不斷提高,脂代謝異常日益多見。2001年公布的美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南(ATP3)指出,調(diào)血脂應(yīng)成為分析個體冠心病危險性時考慮的一項重要危險因素。目前血脂異常與冠心病的關(guān)系的研究報道頗多,而中醫(yī)辨證客觀化研究也開展得如火如荼,總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白(a)[Lp(a)]是冠心病臨床常規(guī)檢測指標(biāo),本文基于病證結(jié)合的思想,探討臨床客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型之間的關(guān)系研究,以期初步找尋冠心病中醫(yī)證候診斷的可能的輔助診斷依據(jù)及具有一定意義的客觀化指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照WHO《缺血性心臟病的命名及診斷》制定[1]。胸痹心痛的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會胸痹心痛辨證標(biāo)準(zhǔn)(1990年修訂)[2]分為以下八證型,證型可以疊加。痰濁證:胸脘痞滿、苔厚膩、脈滑;血瘀證:胸痛、痛有定處、舌質(zhì)暗,或有瘀點、瘀斑;氣滯證:胸悶痛、憋氣、苔薄白、脈弦;寒凝證:胸痛甚、遇寒即發(fā)、舌質(zhì)淡、脈沉弦或遲;氣虛證:疲乏、氣短、舌質(zhì)淡胖嫩、或有齒痕、脈沉細(xì);陽虛證:疲乏、氣短、身寒、肢涼、舌淡胖、或有齒痕、脈沉細(xì)遲;陰虛證:舌紅少苔或無苔、或五心煩熱、口干、脈細(xì)數(shù);陽脫證:四肢厥冷、大汗出、脈微欲絕、表情淡漠、面色恍白或暗淡、舌質(zhì)黯淡。本研究在上述基礎(chǔ)上將冠心病病人分為四證:痰濁證、血瘀證、痰瘀相兼證、非痰非瘀證(包括氣滯、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛、陽脫證)。

1.2 一般資料 選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院2005年8月—2006年11月首次行冠狀動脈造影檢查并證實為冠心病的病人 368例,其中男252例,女116例;年齡36歲～92歲(59.8歲±12.3)歲;病程(35.8±57.8)個月;冠心病心絞痛合并高血壓病215例,糖尿病108例,腦梗死47例。各中醫(yī)證型組病人一般資料與并發(fā)癥情況詳見表1。

表1 各中醫(yī)證型病人一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 冠狀動脈造影 所有病例均為首次行冠脈造影,使用數(shù)字減影心血管造影系統(tǒng),以JUDKINS法,多體位造影電影記錄,左冠一般5個體位,右冠一般3個體位。

1.3.2 造影結(jié)果分析 病變支數(shù):按病變的支數(shù)分為單支病變、二支病變、多支病變(左主干以 2記)[3-5],按左主干(LMC)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠(RCA),以單支、雙支和3支血管病變統(tǒng)計。病變程度:輕度狹窄為狹窄 50%～70%;中度狹窄為狹窄71%～89%;重度狹窄為狹窄90%～99%;完全阻塞為狹窄達(dá)100%。

1.3.3 常規(guī)檢查 CAG前1 d對每例病人進(jìn)行年齡、性別、高血壓、糖尿病史及腦梗死病史的記錄,并測定血脂指標(biāo),包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及載脂蛋白(a)[Lp(a)]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;數(shù)據(jù)間比較用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 冠狀動脈單支病變119例(32.34%),雙支病變 103例(27.99%),多支病變 146例(39.67%)。冠狀動脈狹窄程度:輕度狹窄 157支,中度狹窄 258支,重度狹窄247支,完全阻塞88支,病變血管總數(shù)為750支,占總冠狀動脈支數(shù)的67.93%(750/1 104)。

2.2 脂代謝異常與中醫(yī)證型的關(guān)系(見表 2) TC、TG、LDL等脂代謝異常指標(biāo)在痰、瘀證中有不同程度升高;HDL則相反,在痰、瘀證中有不同程度降低;其中痰瘀相兼證與非痰非瘀證之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 脂代謝異常與中醫(yī)證型的關(guān)系(±s) mmol/L

表2 脂代謝異常與中醫(yī)證型的關(guān)系(±s) mmol/L

組別 TC TG HDL LDL血瘀組 5.17±1.07 2.01±0.92 1.09±0.24 3.99±0.81痰濁組 5.13±1.06 1.98±1.06 1.08±0.27 3.96±0.62痰瘀相兼組 5.21±1.32 2.18±1.09 1.04±0.23 4.14±0.92非痰非瘀組 5.04±1.131) 1.97±1.141) 1.13±0.351) 3.97±0.721)與痰瘀相兼組比較,1)P＜0.05

2.3 CAG結(jié)果與脂代謝異常之間的關(guān)系(見表3、表4) TC、TG、LDL及Lp(a)水平隨著冠狀動脈狹窄的加重而增高,且重度狹窄與輕度狹窄比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);HDL水平隨冠狀動脈狹窄的加重而降低,重度狹窄與輕度狹窄比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。單支病變、雙支病變、多支病變TC、TG逐漸升高,但各組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);各組LDL亦是逐漸升高,但多支病變與單支病變、雙支病變比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),單支病變、雙支病變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);HDL逐漸降低,各組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);各組間Lp(a)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 不同狹窄程度與脂代謝改變的關(guān)系(±s)

表3 不同狹窄程度與脂代謝改變的關(guān)系(±s)

狹窄程度 TC mmol/L TG mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L Lp(a)mg/mL輕度(50%～) 5.25±0.72 1.82±0.77 1.35±0.22 2.42±0.49 17.28±9.22中度(71%～) 5.53±0.96 2.07±0.64 1.32±0.27 2.69±0.63 20.53±8.44重度(90%以上) 5.96±1.021) 2.82±0.851) 1.27±0.331) 2.86±0.871) 24.78±13.551)與輕度組比較,1)P＜0.05

表4 不同狹窄病變與脂代謝改變的關(guān)系(±s)

表4 不同狹窄病變與脂代謝改變的關(guān)系(±s)

病變支數(shù) TC mmol/L TG mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L Lp(a)mg/mL單支 5.40±0.72 1.82±0.73 1.36±0.19 2.62±0.39 17.37±9.02雙支 5.64±0.87 2.08±0.71 1.33±0.25 2.70±0.59 21.58±8.532)多支 5.98±1.01 2.72±0.87 1.30±0.41 3.09±0.771) 25.86±13.281)與單支、二支病變組比較,1)P＜0.05;與單支病變組比較,2)P＜0.05

3 討 論

脂代謝異常目前是公認(rèn)的致冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因子,隨著生活水平的不斷提高,脂代謝異常日益多見,對此的研究頗多。據(jù)文獻(xiàn)報道[6],TG、TC受飲食習(xí)慣影響很大,多食動物油者TC高,多食糖類者TG高,因此TG與TC作為診斷指標(biāo)都存在不可靠性。流行病學(xué)的調(diào)查表明,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜0.90 mmol/L且低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞3.36mmol/L者冠心病的發(fā)病率為HDL-C＞1.4mmol/L且LDL-C＜2.7mmol/L者的8倍,動脈造影更進(jìn)一步證明HDL-C、LDL-C的含量與動脈管腔狹窄程度呈顯著的負(fù)相關(guān)。吳河等[7]研究發(fā)現(xiàn)隨著冠狀動脈病變支數(shù)增加,特別在冠狀動脈造影顯示3支病變病人組LDL-C顯著增高,較冠狀動脈造影顯示正常組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與20世紀(jì)90年代的藥物消退斑塊實驗研究(M ARS)[8]和多中心抗粥樣硬化臨床研究(MASS)[9]相符,高水平LDL-C與冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度呈正相關(guān);其認(rèn)為冠狀動脈造影顯示1支病變組和2支病變組與造影正常組LDL-C無差異,可能與未將年齡、高血壓、糖尿病等影響血脂代謝的因素綜合分析相關(guān);但HDL-C與冠狀動脈造影顯示3支病變組及1支、2支病變組較正常組明顯降低。許多證據(jù)表明低HDL-C與冠心病發(fā)病危險呈負(fù)相關(guān),高密度脂蛋白對動脈血管壁有直接保護(hù)作用[10],并能使動脈粥樣硬化病變消退[11];同時研究亦提示HDL-C降低與LDL-C增高在冠心病預(yù)測及防治方面同樣重要。2001年公布的美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南(ATP3)指出,HDL-C降低應(yīng)成為分析個體冠心病危險性時考慮的一項重要危險因素。陳征等[12]研究發(fā)現(xiàn),冠心病組 TC、LDL-C、TG水平明顯高于對照組,HDL-C水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著冠狀動脈病變范圍的增加,TC、LDL-C、載脂蛋白 B(ApoB)、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C升高,HDL-C降低,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。冠心病組血脂各組分和其比值與冠狀動脈積分的相關(guān)分析表明,TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C與冠狀動脈病變的相關(guān)性最強(qiáng)。Lp(a)是冠心病的獨立、潛在的危險因素[13],它可作為冠狀動粥樣硬化嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)[14]。李冰冰等[15]也發(fā)現(xiàn),病變各組與正常組之間Lp(a)差異有統(tǒng)計學(xué)意義,并與冠狀動脈狹窄程度積分成正相關(guān),標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.199,P=0.012。

在我們前期工作的基礎(chǔ)上[16-18],本研究進(jìn)一步將中醫(yī)辨證分型與冠脈造影結(jié)果、血脂指標(biāo)結(jié)果相結(jié)合,通過臨床研究的方法,以較大樣本觀察二者之間的關(guān)系,結(jié)果顯示:在368例病例中,TC、TG、LDL及Lp(a)的平均值冠狀動脈狹窄的加重而增高;HDL的平均值隨冠狀動脈狹窄的加重而降低。隨著單支、二支、多支病變組 TC、TG、LDL、Lp(a)逐漸升高,多支病變升高明顯。故CAG結(jié)果、血脂改變與中醫(yī)證型有相關(guān)性,它們之間的關(guān)系又反映出了CHD病人的中醫(yī)證型的特點。辨證論治是中醫(yī)的特色,證候研究是中醫(yī)科研的基礎(chǔ)。將中醫(yī)證型與現(xiàn)代檢測指標(biāo)及實驗室數(shù)據(jù)融為一體是實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的一條重要途徑[19]。本研究在一定程度上為中西醫(yī)結(jié)合研究和防治冠心病提供了理論依據(jù)。

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