楊紅英，賈孟良，陳振德，林山鷹，曾文莉

（廣東省深圳市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020）

衛(wèi)生部于2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）對抗菌藥物的應(yīng)用指征、合理給藥方案等作了明確規(guī)定。為了解某三甲醫(yī)院的抗菌藥物應(yīng)用情況，并為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持，筆者對該院的抗菌藥物使用進(jìn)行了較全面的統(tǒng)計(jì)分析，報道如下。

1 資料與方法

資料與數(shù)據(jù)來源于深圳市某三甲醫(yī)院，門診處方為2008年9月16日與12月16日隨機(jī)抽取的普通成人處方（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）各100張，共200張；住院處方為2008年9月8日至9月14日、12月8日至12月14日的出院病例，分為手術(shù)組與非手術(shù)組，各隨機(jī)抽取60份出院病歷，共120份。對抽取的200張門診處方，設(shè)定為每病例1張?zhí)幏?，按處方日期、患者年齡、診斷、藥品品種數(shù)、注射劑品種數(shù)、抗菌藥物應(yīng)用情況（名稱、用法用量、用藥途徑）、處方金額等，以合理用藥國際指標(biāo)的處方指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對120份住院患者處方的調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院時間、診斷、科別、用藥目的（治療/預(yù)防）、圍手術(shù)期用藥（手術(shù)名稱、切口類型、用藥時機(jī)和時間）、應(yīng)用抗菌藥物品種及用藥情況、應(yīng)用指征、藥物敏感檢測、抗感染療效結(jié)果、用藥合理性評價。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行用藥合理性評價，以世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的用藥劑量作為該藥的DDD值，將統(tǒng)計(jì)時間內(nèi)的藥品消耗總量除以相應(yīng)的DDD值，即得該藥的用藥頻度（DDDs）[1]。將抗菌藥物的單價乘以消耗總量，即得抗菌藥物消耗總金額。最后對DDDs及消耗總金額進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

住院患者抗菌藥物DDDs及金額排序：排序的前10位藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 按DDDs和金額排序的前10位抗菌藥物

抗菌藥物門診處方情況：2008年9月16日門診成人普通處方總量為2 380張，12月16日門診成人普通處方總量為2 530張，對隨機(jī)抽取的200張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果平均用藥品種數(shù)為2.04種，抗菌藥物使用率為13.03%，注射劑使用率為12.11%，抗菌藥物處方率為24.27%，處方平均金額為166.40元，抗菌藥物的總金額占處方總金額的百分率為13.31%，通用名使用率為100%。

住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況：住院組抗菌藥物使用率為30.00%，其中外科組抗菌藥物使用率!類切口為93.75%，"類切口及#類切口均為100%；住院組聯(lián)合用藥率為10.00%，其中外科組聯(lián)合用藥率為30.00%；住院組單項(xiàng)不合理用藥率為10.00%，住院組多項(xiàng)不合理用藥率為6.67%，其中外科組單項(xiàng)不合理用藥率為6.67%，外科組多項(xiàng)不合理用藥率為90.00%。住院患者抗菌藥物不合理用藥主要表現(xiàn)為手術(shù)組中藥物選擇40.00%，單次劑量16.67%，每日給藥次數(shù)46.67%，溶劑10.00%，聯(lián)合用藥 6.67%，圍手術(shù)用藥時間為術(shù)前 90.00%、術(shù)中 3.33%、術(shù)后73.33%，更換藥品3.33%；非手術(shù)組中無明確適應(yīng)證10.00%，藥物選擇3.33%。

3 分析與討論

3.1 住院患者抗菌藥物利用分析

從表1可見，該院抗菌藥物中頭孢菌素類應(yīng)用最多，占抗菌藥物總金額的53.85%，其他品種比較分散。頭孢菌素類抗菌藥物在該院應(yīng)用廣泛，主要是因其具有品種多、抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但仍然要注意其可能引起腎損害、二重感染及耐藥性等問題。喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星和莫西沙星抗菌譜廣，尤其對需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，半衰期長，可減少給藥次數(shù)，在該院的應(yīng)用頻率較高。但喹諾酮類藥物容易引起交叉耐藥性，因此臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，以提高療效和減少耐藥性的發(fā)生。

3.2 門診患者抗菌藥物處方分析

該院門診處方平均用藥品種數(shù)為2.04種，較國內(nèi)文獻(xiàn)報道的2.15 ～3.10 種[3]稍低；門診抗菌藥物的使用率為 13.03%，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報道的30% ～40%[4]，也低于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中規(guī)定的50%和WHO低于30%[5]的要求。藥物使用多為單一用藥且品種分散，二聯(lián)用藥率較低，無三聯(lián)用藥情況。

值得注意的是，該院門診使用注射劑的處方率為12.11%，遠(yuǎn)高于某些發(fā)達(dá)國家4%以下的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也高于衛(wèi)生部醫(yī)院管理協(xié)會10%左右的調(diào)查結(jié)果[6]。另外，本次調(diào)查還剔除了使用注射劑較多的兒童處方。因此，在注射劑的使用方面應(yīng)加大管理力度，繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)生和患者的宣傳，以減少頻繁使用注射劑引起感染和不良反應(yīng)的機(jī)會。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，該院使用抗菌藥物的總金額占處方總金額的百分率為13.31%，這大致反映出醫(yī)生在用藥時減少了價格昂貴的限制性使用的抗菌藥物；該院處方100%使用藥品通用名，對減少醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量起到了一定的積極作用。該醫(yī)院門診處方抗菌藥物使用情況基本合理，這可能與該院臨床藥師采取干預(yù)措施、加強(qiáng)臨床用藥的監(jiān)督管理有一定關(guān)系。

3.3 住院患者抗菌藥物使用情況

住院組抗菌藥物使用率為30.00%，低于衛(wèi)生部通報的2006年全國醫(yī)院抗菌藥物69.7%的使用率[7]。不合理使用情況偏較少，這可能與住院組患者多數(shù)為非抗感染治療有關(guān)。該院抗菌藥物不合理使用突出表現(xiàn)在外科組抗菌藥物的使用率偏高，且多為預(yù)防性應(yīng)用。預(yù)防性使用抗菌藥物可能導(dǎo)致菌群失調(diào)和耐藥細(xì)菌增多,給醫(yī)院感染的預(yù)防和控制帶來很大困難。手術(shù)組抗菌藥物不合理應(yīng)用非常明顯，首先表現(xiàn)在藥物選擇不合理，其原因可能為醫(yī)生大多憑經(jīng)驗(yàn)用藥。必須指出的是，給藥劑量與藥效之間存在密切關(guān)系，劑量不夠達(dá)不到抗菌效果，而用量過大則可能帶來不良反應(yīng)等危害，所以醫(yī)生用藥時應(yīng)特別注意。圍手術(shù)期用藥時機(jī)的把握是該院抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)淖畲髥栴}。調(diào)查結(jié)果顯示，該院絕大多數(shù)病例（90.00% ）在手術(shù)前未用藥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對外科預(yù)防用抗菌藥物的規(guī)定，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時給藥。術(shù)前給藥的目的是使手術(shù)切口暴露時局部組織中達(dá)到足以殺滅入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大于1 500 mL，可手術(shù)中再給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。調(diào)查顯示，術(shù)后不合理用藥達(dá)73.33%，術(shù)后預(yù)防用藥時間最長為13 d，最短1 d，平均用藥天數(shù)為4.5 d。按規(guī)定，總的預(yù)防用藥時間不應(yīng)超過24 h，個別情況可延長至48 h[8]。

4 抗菌藥物合理應(yīng)用建議

合理使用抗菌藥物，首先必須要有明確的適應(yīng)證，有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，要進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌藥物敏感譜選用細(xì)菌敏感度高、抗菌譜窄的藥物；盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握聯(lián)用的適應(yīng)證，一般以2種為宜；正確使用抗菌藥物的劑量、療程及給藥方式，注意藥物的配伍，避免無指征頻繁換藥。

其次，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防性使用抗菌藥物的培訓(xùn)與管理。預(yù)防性用藥要做到有指征、有針對性，同時劑量和療程要合理。在外科預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是為了預(yù)防手術(shù)中可能發(fā)生的細(xì)菌感染及術(shù)后感染。對感染性及開放性手術(shù)、!類切口手術(shù)、有人工植入的手術(shù)以及創(chuàng)面大、暴露時間長的手術(shù)等應(yīng)預(yù)防性給藥，并掌握好給藥時機(jī)、方式與藥物劑量。內(nèi)科系統(tǒng)中如風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及與傳染病密切接觸者，以及老年人、兒童、糖尿病患者、粒細(xì)胞減低等免疫低下者可預(yù)防用藥[9]。

再次，應(yīng)加強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)和病原學(xué)監(jiān)測，如臨床藥師參與查房、會診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物，及時發(fā)現(xiàn)不合理處方和醫(yī)囑并及時糾正。同時，應(yīng)進(jìn)一步改善細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的條件，提高病原學(xué)監(jiān)測水平，為臨床提供合理選用抗菌藥物的依據(jù)。定期向全院及臨床科室通報階段性的病原菌流行趨勢，本階段使用頻繁、用量大的抗菌藥物種類等，以指導(dǎo)臨床合理用藥[10]。

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