張智材，孫仕華

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

張智材，孫仕華

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

目的分析聯(lián)合應用椎間植骨融合與椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的治療效果。方法2006年1月～2009年7月，我院收治腰椎滑脫癥患者32例，退行性滑脫者23例，峽部裂性滑脫者9例；滑脫節(jié)段為L3～4者2例，L4～5者19例，L5～S1者11例；按Meyerding滑脫分級標準，Ⅰ度滑脫者19例，Ⅱ度滑脫者8例，Ⅲ度滑脫者5例（含2例復發(fā)性L5峽部裂）；8例采用RF-Ⅱ釘固定，24例采用GSS固定。采用JOA臨床腰椎手術評分系統(tǒng)、X線片滑脫復位的Boxall標準及Cook等制訂的椎體間骨性融合標準對療效進行綜合評定。結果術后1例患者合并腦脊液漏，經(jīng)保守治療，于術后15 d切口延期愈合，未合并椎管內(nèi)感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無神經(jīng)、臟器損傷等手術并發(fā)癥發(fā)生。對32例患者均進行臨床隨訪，末次隨訪時顯效29例，有效3例，無效0例，總有效率為100.00%；滑脫解剖復位29例，改善2例，無改善1例，復位率為96.88%；椎體間骨性融合28例，固定3例，失敗1例，融合率為96.88%。結論椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥在減少費用的同時能有效復位、固定和椎間融合。

椎間植骨融合；椎弓根螺釘；腰椎滑脫癥；復位融合

腰椎滑脫癥是骨科臨床常見病，該病患者占腰痛患者總數(shù)的5%，其中約30%的患者經(jīng)保守治療無效，需行手術治療[1]。手術目的在于解除神經(jīng)壓迫，重建腰椎解剖關系，通過內(nèi)固定后融合獲得長期穩(wěn)定，避免復發(fā)?，F(xiàn)較通用的方法為后路椎弓根系統(tǒng)加椎間融合器固定，但費用偏高，同時，對椎間融合器的后期并發(fā)癥亦有不良報道[2]。自2006年1月至2009年7月我科采用椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥患者32例，對所有患者均進行隨訪，療效滿意，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共32例，其中男19例，女13例。年齡24～72歲，平均48.7歲。病程6個月～6年，平均30.4個月。退行性滑脫者23例，峽部裂性滑脫者9例。滑脫節(jié)段：L3～4滑脫者2例，L4～5滑脫者19例，L5～S1滑脫者11例。按Meyerding滑脫分級標準，Ⅰ度滑脫者19例，Ⅱ度滑脫者8例，Ⅲ度滑脫者5例（含2例復發(fā)性L5峽部裂）。所有病例均有不同程度的腰痛，10例伴下肢放射痛，7例有間歇性跛行史，8例自訴下腰部有外傷史，7例有腰椎間盤摘除、椎管減壓手術史，19例男性患者中8例有不同程度的性功能障礙。所有患者術前均常規(guī)行X線正側位、左右斜位及動力位攝片，術前測量患者滑脫椎體橫徑、前后徑及椎間隙高度，其中15例加行腰椎MRI檢查。檢查結果示12例合并滑脫節(jié)段椎間盤突出，20例合并腰椎管狹窄。

1.2 手術方法

術前半小時靜脈滴注抗生素。全麻聯(lián)合氣管插管或持續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，手術取后正中切口，充分顯露病變椎體棘突、椎板、雙側小關節(jié)突和橫突。C型臂監(jiān)控下，在相應椎弓根部置入4枚椎弓根螺釘。腰椎進釘點為腰椎小關節(jié)突外緣縱向切線（垂直線）與平分橫突的水平線的交點，螺釘向中線傾斜10°～15°。骶椎進釘點為S1關節(jié)突外緣縱向切線與S1關節(jié)突下緣水平切線的交點。完成植釘后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料及病變需要，行峽部裂斷面內(nèi)纖維結締組織清除、椎板切除、增厚黃韌帶切除、髓核摘除、關節(jié)突組成側隱窩部分切除等處理，以達到使硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓的目的。減壓后，充分清除滑脫節(jié)段椎間隙內(nèi)軟組織及軟骨組織，連接縱連桿行滑脫復位及椎間隙撐開復位。椎弓根螺釘螺紋要定位深且準確，只有這樣，才能具有較強的提拉、支撐力。L5～S1滑脫時，由于上下螺釘距離較近，復位、安裝器械較困難，應在相對撐開后安裝器械。如為RF-Ⅱ釘，通過旋緊螺帽對滑脫椎體產(chǎn)生推拉力，使病變椎體與下位椎體的間距增大，根據(jù)滑脫情況進行復位固定；如為GSS釘，我們首先將連接棒預彎，連接好后套在4個椎弓根螺釘上，調(diào)整好角度后利用杠桿復位固定。復位滿意后，徹底切除椎間盤，鑿除滑脫節(jié)段的上下軟骨板。在髂后上棘分別取1 cm×1.5 cm×1.5 cm及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨塊及少許松質(zhì)骨，先將少許松質(zhì)骨填充到椎間隙底部，然后分別將修整好的2塊骨塊從硬膜囊兩側植入椎間隙。捶擊植入骨塊至椎體后緣內(nèi)陷2～3mm，不能使骨塊突入椎管。最后調(diào)整連桿加壓，鎖定螺母。

將2個滑脫椎體間基底部鑿斷的棘突用10號線在骨質(zhì)部穿孔縫合固定，縫合棘上韌帶，重建棘突。術后傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管24～48 h。若術中撕破硬脊膜，一定要修補，此時放置引流管要謹慎?；颊吲P床2周后開始腰背肌鍛煉，6～8周后帶腰圍下床活動。

2 結果

對本組32例患者均進行了臨床隨訪，隨訪時間為8～42個月，平均27個月。臨床療效評定參照JOA臨床腰椎手術評分系統(tǒng)[3～4]。分數(shù)越低，功能障礙越明顯，隨訪評分低于術前說明無改善。改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）］× 100%。改善率≥75%為顯效，25%～74%為有效，0%～24%為無效?；搹臀徊捎肵線片Boxall標準[5]進行評價，即相鄰椎體后緣整齊，脊柱生理弧度恢復，椎體間高度達正常。將隨訪時的X線片與術前X線片對比后評價復位情況，分為解剖復位、改善（部分復位）和無改善（較術前無改善或加重）。椎體間骨性融合效果采用Cook等[6]制訂的標準進行評價，可見融合節(jié)段間有連續(xù)性骨小梁形成的骨橋，椎弓根螺釘及融合器周圍無硬化、透亮帶，同時在動力位X線片上融合節(jié)段無相對移位，三者缺一即視為未能成功融合，或原融合節(jié)段間形成假關節(jié)，融合效果分為融合、固定（固定在位、融合節(jié)段無骨小梁形成）和失?。ɑ搹桶l(fā)）。

術后X線復查示8例RF-Ⅱ釘固定患者滑脫椎體完全復位6例，占75.0%，24例GSS釘固定患者滑脫椎體均完全復位。術中撕破硬脊膜者2例，修補后嚴格止血，1例術后未放引流管，未發(fā)生腦脊液漏；1例患者并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)俯臥、靜脈滴注平衡鹽水、壓沙袋等保守治療，于術后15 d切口延期愈合，未合并椎管內(nèi)感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無神經(jīng)、臟器損傷等手術并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時按JOA評分標準評價療效，本組顯效29例，有效3例，無效0例，總有效率為100.00%；滑脫解剖復位29例，改善2例，無改善1例，復位率為96.88%；椎體間骨性融合28例，固定3例，失敗1例，融合率為96.88%。結果見表1。腰椎滑脫術前及術后X線情況見圖1、圖2。

表1 腰椎滑脫癥術后效果比較（例）

圖1 腰椎滑脫術前X線片情況

圖2 腰椎滑脫術后一月拍片復查情況

3 討論

腰椎滑脫癥是臨床常見的脊柱外科疾病，多合并腰椎側凸、椎管狹窄、椎間盤突出等退行性相關疾病[7]。手術治療方法有很多種，手術原則為：椎管減壓、復位固定、植骨融合。而椎間融合技術是符合生理要求的，也是保持椎間穩(wěn)定、避免內(nèi)固定復位失敗的根本措施。20世紀80年代以來，廣泛使用椎弓根內(nèi)固定技術治療該癥療效明顯提高，90年代以來椎間融合器也被逐漸采用，這2種方法各有所長。有報道顯示，后路減壓、前路植骨、前后路聯(lián)合手術、原位固定植骨融合手術等均因療效不佳、并發(fā)癥過高（30%左右）而未能被廣泛推廣應用[8]。椎間融合器單獨應用于該病治療時也出現(xiàn)較高的并發(fā)癥[2]，主要為硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，融合器位置不佳，融合器后移、沉陷、不融合等，原因是它不能有效地控制腰椎節(jié)段間的屈伸運動。此外由于它與骨質(zhì)的彈性模量相差過大，會造成終板切割、沉陷，使獲得的椎間隙高度丟失[9]。

與其他手術方法相比，椎弓根內(nèi)固定器復位加椎板及椎間植骨融合技術治療具有患者痛苦小、手術可一次性完成、固定堅固、復位確實、融合可靠、患者可在術后早期下床活動、治療費用低等優(yōu)點。本組結果顯示，GSS復位效果良好，特別是其具有縱向撐開、杠桿復位、橫向固定、抗旋轉(zhuǎn)等特點，固定堅固可靠，可使椎管顯著擴大，患者可早期進行功能鍛煉，是治療腰椎滑脫癥有效的裝置之一。

椎體滑脫造成脊椎明顯不穩(wěn)，特別在直立位，因椎體所承受的剪力較大，使椎體向前下方滑脫，滑脫椎體復位后這種傾向更明顯，椎弓根內(nèi)固定只是滑脫椎體復位的必要手段，對復位的椎體只起暫時的穩(wěn)定作用，故復位后仍有再次滑脫的可能[10]，解決這一問題的可靠方法就是植骨融合。而骨性融合的一個關鍵條件是在植骨與融合節(jié)段愈合生長期間，應保持融合節(jié)段間及融合節(jié)段與植骨之間足夠的相對穩(wěn)定，維持穩(wěn)定有效的方法即進行內(nèi)固定[11～12]。本組采用的松質(zhì)骨加髂骨塊椎間植骨的方法，具有可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，從而使神經(jīng)根減壓的作用。它具有椎體界面穩(wěn)定，椎間隙無塌陷，能增大和維持椎間隙和椎間孔高度的特點，可間接擴大神經(jīng)根管和恢復脊柱生理屈度，利于植骨融合，另外術中重建棘突、棘間和棘上韌帶，增加了脊柱后柱的穩(wěn)定性，進一步促進了植骨融合，患者可早期下床進行功能鍛煉。

本組結果顯示，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合技術對于治療腰椎滑脫癥是一種較理想的手術方法，在腰椎融合應用中能取得較高的融合效率，它應用于一般退行性和峽性腰椎滑脫癥具有操作方便、減壓徹底、椎間融合率高、復位滿意、效果良好等優(yōu)點，與椎間融合器相比，既可獲得前、中、后三柱的生物學穩(wěn)定性，達到治愈腰椎滑脫癥的目的，又節(jié)省了患者的治療費用。缺點是該手術較復雜，手術時間長、出血多，對手術者要求高，本組遠期隨訪病例尚少，因此仍有可能出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定失敗的情況。

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1671-1246（2010）14-0150-03