王麗

藥品不良反應(ADR)是指按正常用法用量應用藥物進行預防、診斷或治療疾病過程中,發(fā)生與治療目的無關的有害反應[1]。藥品不良事件(ADE)是一個包括藥品不良反應在內(nèi)的大概念,是指藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)學事件[2],不一定與該藥有因果關系,這一概念的范圍比 ADR更廣泛,也更具有臨床實踐意義。ADR/ADE監(jiān)測對于保證用藥安全,加強藥品上市后監(jiān)管,促進合理用藥,維護公眾健康,有著非常重要的意義。作為山東省“三甲”綜合醫(yī)院,我院積極落實 ADR/ADE監(jiān)測工作,對相關ADR/ADE進行研究、探討,以促進臨床合理用藥,確?；颊哂盟幇踩，F(xiàn)將2008年我院收集的 252例ADR/ADE的基本情況報告如下。

1 臨床資料

收集我院 2008年各科上報的 ADR/ADE報告共計 252例,按ADR/ADE患者年齡分布情況,ADR/ADE發(fā)生時間,累及系統(tǒng)-器官及主要臨床表現(xiàn)等方面進行統(tǒng)計、分析。

2 結果

2.1 一般情況 252例報告中,一般 ADR/ADE 214例(84.92%),新的 ADR/ADE 34例(13.49%),嚴重 ADR/ADE 4例(1.59%);男 142例(56.35%),女 110例(43.65%);回族 2例(0.80%),其余均為漢族。年齡最小的為 1個月,最大者 90歲。具體年齡分布見表1。

2.2 ADR/ADE發(fā)生時間 ADR/ADE出現(xiàn)時間最短為 5 m in,共 5例(1.98%),6min～ 1 h,共 30例(11.90%),2 h～1 d共 125例(49.60%),2 d～20 d 91例(36.11%),最長 1例48 d(0.40%)。

2.3 治療與轉歸 多數(shù)患者停藥后癥狀緩解或消失,部分患者經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。無死亡病例。治愈 162例(64.29%),好轉 90例(35.71%)。

表1 患者年齡分布(例,%)

2.4 ADR/ADE累及系統(tǒng)-器官及主要臨床表現(xiàn) 按 WHO對藥品不良反應分類法將 252例 ADR/ADE按其累及系統(tǒng)-器官和臨床表現(xiàn)分類,共涉及 9個系統(tǒng)-器官,臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件損害為主,共 155例次(58.05%),其次為胃腸系統(tǒng)損害,共 51例次(19.10%),詳見表2。

2.5 ADR/ADE與誘發(fā)藥品 由抗菌藥物引發(fā)的 ADR/ADE占第一位,共 152例(60.32%,其中 ADE 83例。具體品種見表3),其次為抗腫瘤藥物 22例,(8.73%),中成藥 17例,(6.75%),其余分別為心血管系統(tǒng)藥物、抗癲癇藥以及復方水溶性維生素注射液等,共 64例(25.40%),見表3。

2.6 用藥途徑 252例報告中,口服 15例(5.95%),肌內(nèi)注射 2例(0.79%),點眼 3例(1.19%),外用 3例(1.19%),其余均為靜脈注射(90.87%)。

2.7 不合理用藥 252例報告中,有 153例(60.7%)是按照藥品說明書要求使用的,其余 99例(39.3%)存在不合理用藥現(xiàn)象,歸為 ADE,均為靜脈途徑給藥,涉及藥物多數(shù)為抗菌藥物,有83例(83.8%),其次為中藥注射劑,10例(10.1%),其他藥品 6例(6.1%)。具體不合理情況見表4(同一份報告中可能存在 2處以上不合理現(xiàn)象,故例次總和高于 99)。

表2 ADR/ADE累及系統(tǒng)-器官及臨床(例,%)

表3 抗菌藥物導致ADR/ADE品種分布(例,%)

表4 不合理情況(例,%)

3 討論

2008年收集的 ADR/ADE仍以抗菌藥物為主,占60.32%。其中氟喹喏酮類 55例,占抗菌藥物的 36.18%,具體品種為左氧氟沙星 41例 (占該類藥物的 74.55%),加替沙量 14例(占該類藥物的 25.45%)。頭孢菌素類有 44例,具體品種較分散。21例青霉素類引發(fā)的 ADR/ADE中,青霉素 8例,阿莫西林克拉維酸鉀 7例,各占本類藥物的38.10%、33.33%。提示在選用抗菌藥物時一定要慎重,一要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求,有的放矢地規(guī)范使用;二是要注意藥物品種的選擇,嚴格掌握適應證;三是注意控制藥液濃度及滴注速度。這是用藥過程中容易忽略的一個問題,也是引發(fā)ADR/ADE的一個重要因素。一般來說,像青霉素類、頭孢菌素類,快速滴入形成一個高峰濃度可提高殺菌效果,保證藥效[3]。靜脈滴注濃度一般為 1%～2%。滴注時間以控制在 0.5～1 h內(nèi)為宜[3]。若濃度過低,或滴注時間過長,易發(fā)生水解反應和分子重排而導致藥效降低,并因降解產(chǎn)物增多而導致過敏反應的增多,因此,這類藥物靜滴時宜快不宜慢。而氟喹喏酮類、氨基糖苷類藥物,藥效與藥物濃度大于最低抑菌濃度的時間成正比,如果滴注速度過快,短時間內(nèi)體內(nèi)藥物濃度過高,甚至超過最大有效治療濃度,就容易引發(fā)一些不良反應,并且,不利于延長大于最低抑菌濃度的時間而影響藥效。如阿米卡星濃度過高,滴注速度過快時,會發(fā)生對神經(jīng)肌肉接頭的毒性而出現(xiàn)呼吸抑制,故應控制在 0.5 g/100ml。因此,該類藥物應適當放慢滴注速度,一方面可以提高療效,另一方面可以在一定程度上減少 ADR/ADE的發(fā)生。

本次統(tǒng)計還表明,靜脈滴注仍是導致 ADR/ADE的主要用藥途徑。目前,國際上倡導優(yōu)先口服給藥,控制注射給藥途徑。WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標準之一。提請廣大醫(yī)師對此加以重視。

從ADR/ADE的臨床表現(xiàn)來看,以皮膚及其附件損害的發(fā)生率最高,占總例數(shù)的 58.05%,這可能與該反應在臨床上易于發(fā)現(xiàn)和診斷有關。但也說明 ADR/ADE對其他器官或系統(tǒng)造成損害的發(fā)現(xiàn)還存在缺陷。因此應增加對 ADR/ADE的監(jiān)測力度,減少或避免 ADR/ADE的發(fā)生,確?；颊哂盟幇踩?。

從 252例 ADR/ADE報告中可知,60歲以上患者 ADR/ADE例數(shù)占總例數(shù)的 28.57%,位居各年齡段之首。這與老年人的臟器功能退化,藥物代謝速度慢,血中血漿蛋白含量降低等情況有關[4]。所以,對老年患者ADR/ADE的監(jiān)測工作是 ADR/ADE研究領域的重中之重。

按照藥品說明書及《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規(guī)定,本次收集的報告中,有 99例存在不合理現(xiàn)象,多數(shù)涉及抗菌藥物。其中給藥次數(shù)不合理現(xiàn)象最為突出,如青霉素為時間依賴型藥物,應 1天多次給藥,而臨床用藥時不考慮適當?shù)慕o藥次數(shù),1次/d大劑量給藥,容易促使細菌耐藥性產(chǎn)生,導致ADR的發(fā)生?？咕幬餆o指征用藥現(xiàn)象也較常見,臨床醫(yī)師可能對感染部位病原體不太清楚,對抗菌藥物的抗菌譜以及抗菌活性不太了解,不重視病原學的培養(yǎng)及診斷,只憑經(jīng)驗用藥,容易引起菌群失調(diào),誘發(fā)二重感染。另外,中藥注射劑超功能主治用藥現(xiàn)象也不容忽視,如將清熱化毒藥物清開靈應用于病毒感染患者等。中藥注射劑在臨床上應用越來越廣泛,但受其生產(chǎn)工藝的限制且成分比較復雜,可能發(fā)生的不良反應往往難以預測,因此應謹慎、規(guī)范使用,用藥過程中尤其應重視選擇合理給藥途徑、嚴格掌握功能主治、用法用量、遵照禁忌與注意事項和加強用藥監(jiān)護等具體環(huán)節(jié),在充分發(fā)揮中藥注射劑療效的同時保障公眾用藥安全,以促進中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。

[1] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.人民衛(wèi)生出版社,2007:45.

[2] 吳穎雄,田侃.藥品不良反應損害救濟立法芻議.中國藥房,2009,20(5):371.

[3] 彭晶瑋.靜脈給藥中的用藥監(jiān)護.中國藥房,2009,20(8):631.

[4] 盧清濤.我院 105例藥品不良反應報告分析.中國藥房,2009,20(8):619-620.