蔡雨陽， 施莉莉， 馬進， 蔡仁華

隨著人民生活水平改善，城市化、老齡化進程加快，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨巨大挑戰(zhàn)。而基層衛(wèi)生工作是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是新醫(yī)改的重點和創(chuàng)新點?；鶎有l(wèi)生人力資源建設(shè)是國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的重要組成部分，如何更好地滿足基層衛(wèi)生人員的人群需求，致力于基層衛(wèi)生人力資源的發(fā)展，成為保障基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)供給平衡和發(fā)展的重點。

1 我國基層衛(wèi)生人力現(xiàn)狀

近年來，我國衛(wèi)生人力資源總量持續(xù)增長，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員呈上升趨勢，但衛(wèi)生資源配置不合理。衛(wèi)生人力資源大都集中在城市和東部地區(qū)。2005年，城市每千人口擁有醫(yī)生2.13人，農(nóng)村每千人口擁有醫(yī)生0.96人。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員由1990年的1.38人下降到2005年的1.16人，到2007年底，為1.06人。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員還存在著地區(qū)差異，東部地區(qū)每千人口為3.98人，中部有3.27人，西部地區(qū)只有3.25人。從這些數(shù)據(jù)可以看出，47%的城市人口占用67%的衛(wèi)生人力資源，而直接面向基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力數(shù)量減少［1，2］。

基層衛(wèi)生人力總量不足、整體素質(zhì)不高是制約基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問題?；鶎有l(wèi)生人員的醫(yī)技能力和工作熱情是直接影響基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)質(zhì)量的重要因素。在過去的工作中，作為衛(wèi)生服務(wù)供方的基層衛(wèi)生人員需求有被忽視的情況，這種對內(nèi)部人力資本的關(guān)注不足也加劇了當(dāng)前“看病難、看病貴”現(xiàn)象，不利于兩個矛盾的解決：一個是人民健康要求與政府投入的矛盾，這在現(xiàn)階段不可能根本解決；另一個是過度依賴先進設(shè)備和藥品，導(dǎo)致公共財政負擔(dān)向民間轉(zhuǎn)移的矛盾。

2 國際相關(guān)理論與應(yīng)用思路

國際上基層衛(wèi)生人力資源理論研究主要基于現(xiàn)代人力資源管理理論。Schultz和Becker作為理論奠基人提出了系統(tǒng)的人力資本概念。以挪威1900～1995年統(tǒng)計測算，對固定資產(chǎn)、普通勞動者和智力投資的額度分別每增加1%，則與其相對應(yīng)的社會生產(chǎn)量則增加了0.2%、0.76%和1.8%［3］?？梢?，智力投入會帶來較高的回報率。知識密集型的衛(wèi)生領(lǐng)域更是如此，對于專業(yè)技術(shù)人員的投資回報遠大于對于基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員（醫(yī)技）和職能人員。有鑒于此，國際上對于基層衛(wèi)生人力的開發(fā)都十分重視，關(guān)注建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系、建立有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機制、制定科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政管理體制、實施有效的認證與評估、實施綜合的高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，特別是澳大利亞等英聯(lián)邦國家尤其重視這一領(lǐng)域的研究。

雖然國際研究在理論層面和實踐應(yīng)用層面都領(lǐng)先于我國，但也面臨同樣問題，就是忽視供方內(nèi)部的需求研究。對于基層衛(wèi)生人員的人力資本投入和人力資源管理多是側(cè)重于用制度化手段提高基層衛(wèi)生人員的技能（服務(wù)質(zhì)量）與強度（服務(wù)數(shù)量），而沒有把基層衛(wèi)生人員也看作公共衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)對象之一，即內(nèi)部需方。沒有深入了解內(nèi)部需方的需求，就無法對于這個人群的職業(yè)生涯進行有效的管理，也無法健康、有效地開發(fā)基層衛(wèi)生人力資源。

美國心理學(xué)家Herzberg提出了“激勵因素－保健因素”理論（簡稱“雙因素理論”）。這個理論可以作為基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展的理論借鑒：“保健”不足與“激勵”缺乏，就難以激發(fā)基層衛(wèi)生人員的工作熱情，自然也無法達到經(jīng)濟學(xué)理論的“內(nèi)生性”的效果。每投入一元人民幣的產(chǎn)出——包括人民保健水平提高和衛(wèi)生總費用支出減少兩部分，就難以達到最優(yōu)［4］。因此，通過人力資源規(guī)劃，經(jīng)濟、有效地配置基層衛(wèi)生人員的勝任力結(jié)構(gòu)，通過制度設(shè)計激發(fā)主觀能動因素，在滿足農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生需求和衛(wèi)生總費用支出控制的前提下，達到“內(nèi)生性”的拉動作用。

3 基層衛(wèi)生人力發(fā)展策略思路

針對“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”的醫(yī)療衛(wèi)生工作出發(fā)點，我國基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展的促進策略可從4個方面進行規(guī)劃：基于公共衛(wèi)生服務(wù)包的人力資源和分區(qū)域的配置規(guī)劃原則、基于勝任力模型的崗位任職標(biāo)準(zhǔn)、基于學(xué)習(xí)型組織理論的繼續(xù)教育、基于職業(yè)生涯理論的職業(yè)穩(wěn)定性建設(shè)。

3.1 基于公共衛(wèi)生服務(wù)包思想的人力資源和分區(qū)域的配置規(guī)劃原則

衛(wèi)生機構(gòu)越往基層，越具有公共服務(wù)的特征，基層衛(wèi)生人力資源建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵循國家公共衛(wèi)生的發(fā)展規(guī)劃，與政府的目標(biāo)一致。在這個框架中，還要考慮社會的發(fā)展和變化，考慮到各區(qū)域公共衛(wèi)生資源配置的特點，將人力資源管理的基本元素“招聘、薪酬、績效、培訓(xùn)”等應(yīng)用到衛(wèi)生人力規(guī)劃中去。結(jié)合現(xiàn)代人力資源管理的有關(guān)專業(yè)內(nèi)容，適用于基層衛(wèi)生人力發(fā)展的架構(gòu)。見圖1。

在實際操作中，需要結(jié)合“公共衛(wèi)生服務(wù)包”的需求來配置基層衛(wèi)生人力，包括考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平、公共衛(wèi)生服務(wù)需要、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力及落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化原則等因素。目前，“公共衛(wèi)生服務(wù)包”分為社區(qū)居民健康檔案管理、健康教育、兒童保健、婦女保健和計劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)、老年人健康管理、預(yù)防接種、傳染病報告和管理、慢性病預(yù)防控制、重性精神病管理等9個項目共計28個子項目，這是實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考評的依據(jù)。

3.2 基于勝任力模型的崗位任職標(biāo)準(zhǔn)

勝任力模型（competence model）就是把能區(qū)分高績效和低績效者的個人特征按照一定的標(biāo)準(zhǔn)組合，并結(jié)構(gòu)化展現(xiàn)的人力資源評價標(biāo)準(zhǔn)。其理論基礎(chǔ)由哈佛大學(xué)教授McClellend［5］率先提出，他認為人的工作績效由一些根本和潛在的因素決定，這些因素能夠更好地預(yù)測人在特定職位上的工作績效。這些“能區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征”，就是“勝任力（competency）”。

圖1 基層衛(wèi)生人力資源配置架構(gòu)

對于基層衛(wèi)生人力資源的評價，應(yīng)建立在崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上。這種標(biāo)準(zhǔn)以勝任力模型為基礎(chǔ)和核心，為基層衛(wèi)生人力資源配置的選人、育人、用人、留人等工作提供科學(xué)、客觀、合理、公正的評價標(biāo)準(zhǔn)。如本課題組進行的“社區(qū)衛(wèi)生管理人才崗位勝任力特征”研究就是以經(jīng)典的麥克利蘭勝任力理論和勝任力模型為基礎(chǔ)，針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理人才進行實證研究而得。其中，領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、人格魅力、政策理解力3個特征族是屬于人的內(nèi)在品格，是伴隨個人終身的，因此屬于內(nèi)在性的勝任力特征族。內(nèi)在性特征族的建立需長期積累，很難通過短期培訓(xùn)達成，而協(xié)調(diào)與溝通能力、業(yè)務(wù)管理與創(chuàng)新能力、服務(wù)意識3個特征族屬于外顯性的勝任力特征族。外顯性特征族通過技能培訓(xùn)和崗位訓(xùn)練，在中短期內(nèi)能夠產(chǎn)生提升，是社區(qū)衛(wèi)生管理人才培訓(xùn)的重要方面，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理人才培養(yǎng)中著重考慮。

3.3 基于學(xué)習(xí)型組織理論的繼續(xù)教育

基層衛(wèi)生人員無論從行業(yè)的特點還是基層一線的實際需要，都決定了這是一個需要終身學(xué)習(xí)的人群。傳統(tǒng)的繼續(xù)教育思想側(cè)重個人學(xué)習(xí)，而不關(guān)注系統(tǒng)性的利用組織文化潛移默化地強化個人學(xué)習(xí)的自覺。因此，必須應(yīng)用學(xué)習(xí)型組織理論指導(dǎo)繼續(xù)教育工作。學(xué)習(xí)型組織理論是得益于系統(tǒng)動力學(xué)理論，并由美國麻省理工學(xué)院的Senge系統(tǒng)完善后廣為流傳的一種個人和組織學(xué)習(xí)的理論［6］。美國學(xué)者Marquardt［7］指出：“系統(tǒng)地看，學(xué)習(xí)型組織是能夠有力地進行集體學(xué)習(xí)，不斷改善自身收集、管理與運用知識的能力，以獲得成功的一種組織。”

根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和基層管理的特點，基層衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育應(yīng)通過學(xué)習(xí)型組織的理論及實踐，針對基層衛(wèi)生工作的特點，提出系統(tǒng)化的方法論和操作步驟，特別是如何有效的設(shè)計教學(xué)方案、激勵制度。在實踐中，重點針對健康教育、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)開展相關(guān)培訓(xùn)，同時提高臨床服務(wù)技能的訓(xùn)練。見圖2。

圖2 學(xué)習(xí)型組織的修煉

3.4 基于職業(yè)生涯理論的職業(yè)穩(wěn)定性建設(shè)

在基層衛(wèi)生人力資源中，主要的年齡人群恰好處于職業(yè)生涯初期，約占整個基層衛(wèi)生人力的41.6%［8］。根據(jù)其職業(yè)生涯的主要任務(wù)，并考慮目前中國基層衛(wèi)生人員的實際情況，設(shè)計符合主要年齡人群的職業(yè)生涯規(guī)劃，將促進基層衛(wèi)生人力資源個體和人群的可持續(xù)性發(fā)展，并為持續(xù)、穩(wěn)定、高效地輸出基層衛(wèi)生服務(wù)提供人力資源保障。職業(yè)生涯的代表理論是格林豪斯［9］的職業(yè)生涯發(fā)展理論。格林豪斯研究人生不同年齡段職業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)，并將職業(yè)生涯劃分為5個階段：①職業(yè)準(zhǔn)備；②進入組織：18～25歲為進入組織階段，主要任務(wù)是在一個理想的組織中獲得工作；③職業(yè)生涯初期：此期典型年齡段為25～40歲，學(xué)習(xí)職業(yè)技術(shù)、提高工作能力，為未來職業(yè)成功做準(zhǔn)備，是該期主要任務(wù)；④職業(yè)生涯中期：40～55歲是職業(yè)生涯中期，主要任務(wù)為對早期職業(yè)生涯重新評估，選定職業(yè)，有所成就；⑤職業(yè)生涯后期。

建立完善的職業(yè)生涯管理體系，能夠縮小基層衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展愿望和現(xiàn)有職業(yè)發(fā)展/晉升制度的差距，可以激發(fā)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的服務(wù)熱情，促進衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。通過針對中國基層衛(wèi)生人員對于職業(yè)發(fā)展與晉升的主要需求和現(xiàn)狀的差異，制定具體政策，積極推進全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，加強衛(wèi)生與教育部門以及衛(wèi)生部門內(nèi)職能部門間的協(xié)同與配合，注意處理好培養(yǎng)、培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)注冊、聘用等環(huán)節(jié)的銜接問題，進一步完善職業(yè)發(fā)展/晉升渠道的通暢性。

4 策略的系統(tǒng)整合

以上4大策略在促進中國基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展中具有不同功能，策略整合模式見圖3。

這4個策略之間存在相互關(guān)聯(lián)：“配置策略規(guī)劃”提供總體設(shè)計的依據(jù)；“崗位任職標(biāo)準(zhǔn)”提供組織建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)；“繼續(xù)教育策略”提供勝任力的保障；“職業(yè)穩(wěn)定性”提供可持續(xù)性發(fā)展的基礎(chǔ)。

這4個策略之間存在因果反饋，其關(guān)系是：①“配置策略規(guī)劃”為因，向“崗位任職標(biāo)準(zhǔn)”輸入崗位需求；“崗位任職標(biāo)準(zhǔn)”為果，向“配置規(guī)劃原則”反饋科學(xué)化、規(guī)范化的管理模式，體現(xiàn)了現(xiàn)代人力資源管理科學(xué)規(guī)劃的特征。②“配置策略規(guī)劃”為因，向“繼續(xù)教育策略”輸入人員需求；“繼續(xù)教育策略”為果，向“配置策略規(guī)劃”反饋人力資源保障，體現(xiàn)了注重人力資本投入，促進人員質(zhì)量提升，而不是簡單地增加數(shù)量。③“崗位任職標(biāo)準(zhǔn)”為因，向“職業(yè)穩(wěn)定性”輸入職業(yè)激勵；“職業(yè)穩(wěn)定性”為果，向“崗位任職標(biāo)準(zhǔn)”反饋高質(zhì)量的人員供應(yīng)，體現(xiàn)了赫茨伯格的“雙因素”理論的思路。④“繼續(xù)教育策略”為因，向“職業(yè)穩(wěn)定性”輸入職業(yè)保障；“職業(yè)穩(wěn)定性”為果，向“繼續(xù)教育策略”反饋團隊儲備的結(jié)果，亦同樣體現(xiàn)了“雙因素”理論的思路。

圖3 基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展的策略整合

［1］金建強，王云霞，梅喬生，等.農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置分析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（6）：330－332.

［2］梁萬年，李靜，關(guān)靜，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（13）：1038－1041.

［3］薩繆爾森·諾德豪斯，著，高鴻業(yè)，譯.經(jīng)濟學(xué)［M］.第12版.北京：中國發(fā)展出版社，1992.

［4］張全.關(guān)于多群體雙因素人員評價模型的進一步研究［J］.東北大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2000，（5）：18－23.

［5］McClelland D.Testing for competency rather than“intelligence”［J］.Am Psychol，1973，28（1）：1－14.

［6］王其藩，蔡雨陽，賈建國.回顧與評述：從系統(tǒng)動力學(xué)到組織學(xué)習(xí)［J］.中國管理科學(xué)，2000，8（S1）：237－247.

［7］Marquardt MJ.Building the Learning Organization：Mastering the 5Elements for Corporate Learning［M］.2edtion.USA：Davies－Black Publishing，2002.

［8］衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［R］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.

［9］格林豪斯，著，王偉，譯.職業(yè)生涯管理［M］.第3版.北京：清華大學(xué)出版社，2006.