娜爾克孜·阿布扎力汗 瞿世和 戴江紅 王 倩 黃永迪 王琛琛 張衛(wèi)國(guó) 許睿偉 嚴(yán) 愷

嚴(yán)衛(wèi)麗

肥胖是機(jī)體能量代謝失衡的狀態(tài)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，無論在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家中生活優(yōu)裕的群體，肥胖和超重正以驚人的速度增長(zhǎng)，已構(gòu)成21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的嚴(yán)重問題。令人關(guān)注的是兒童青少年肥胖發(fā)生率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)[1，2]。美國(guó)哈佛大學(xué)55年的跟蹤調(diào)查表明，兒童青少年期的肥胖不論是否延續(xù)至成年，其成年后的疾病發(fā)生率及早死率均顯著增高[3]。國(guó)際上將體重指數(shù)(BMI)用于兒童青少年肥胖篩查。

肥胖是高血壓等心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一。1995年的全國(guó)高血壓病抽樣調(diào)查和2005年進(jìn)行的局部地區(qū)隨機(jī)樣本的流行病學(xué)調(diào)查均顯示, 居住在新疆同一個(gè)地區(qū)的成人的高血壓患病率哈薩克族遠(yuǎn)高于漢族和維吾爾族[4，5]。前期在烏魯木齊市維吾爾族和漢族7～18歲人群BMI分類標(biāo)準(zhǔn)研究顯示[6，7]，BMI分布具有民族特異性。2004年，全國(guó)中小學(xué)生體質(zhì)調(diào)查的數(shù)據(jù)中新疆地區(qū)數(shù)據(jù)分析也顯示，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，哈薩克族兒童的超重肥胖患病率低于維吾爾族和漢族[7]。提示BMI在兒童青少年期的發(fā)展變化存在民族差異。有關(guān)哈薩克族肥胖和高血壓的前期研究提示心血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素在成年后有迅速增加的趨勢(shì)。由于多種心血管疾病的發(fā)生與肥胖有關(guān)，因此兒童青少年期的體重控制和檢測(cè)顯得尤為重要。本研究旨在以代表性樣本，建立中國(guó)哈薩克族兒童青少年BMI分布的參考曲線，提出篩查超重和肥胖的參考值，為哈薩克族兒童青少年肥胖的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 以前期研究建立的方法[8,9]為模板，建立新疆哈薩克族7～18歲中小學(xué)生超重和肥胖的BMI百分位曲線和界值參考標(biāo)準(zhǔn)，與中國(guó)肥胖問題工作組(WGOC)和國(guó)際肥胖工作小組(IOTF)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，并與前期以相同方法建立的漢族和維吾爾族BMI界值百分位曲線比較。

1.2 樣本量計(jì)算 采用國(guó)際上對(duì)兒童肥胖的定義，即超過BMI P85和P95分別定義為超重和肥胖，即超重和肥胖患病率為15%。 按照橫斷面研究的樣本量簡(jiǎn)便公式計(jì)算，2 266名研究對(duì)象即可滿足要求?？紤]到本研究為整群抽樣，約2 500名可保證超重和肥胖者在樣本中所占的比例滿足制定的參考曲線的把握度。

1.3 整群抽樣原則 新疆哈薩克族人主要分布在伊犁、塔城和阿勒泰地區(qū)。阿勒泰地區(qū)約有哈薩克族人口30萬以上，居住相對(duì)與其他民族隔離，市區(qū)部分哈薩克族人改變了游牧生活方式而處于定居狀態(tài)，而中小學(xué)相對(duì)集中了大量仍然沿襲游牧民族生活方式的哈薩克族家庭的兒童。綜合考慮到以上因素和調(diào)查的便利性，本研究選擇了阿勒泰市及其所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中小學(xué)學(xué)生為研究人群。遵循隨機(jī)抽樣原則，獲得研究樣本。為與前期漢族和維吾爾族人群的抽樣方法保持一致[8,9]，按照每個(gè)年齡段200名(男女各100名)的計(jì)劃，從7～18歲共需調(diào)查2 600名，按照學(xué)校的規(guī)模和整群抽樣原則，約需調(diào)查學(xué)校4所。在阿勒泰市及近郊的所有學(xué)校中以簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣抽取阿勒泰地區(qū)第一高級(jí)中學(xué)(學(xué)生來自于阿勒泰市及6個(gè)縣)，在附近7個(gè)鄉(xiāng)的14個(gè)寄宿制學(xué)校中抽取經(jīng)濟(jì)水平中等且哈薩克族學(xué)生人數(shù)較多的3所鄉(xiāng)(巴里巴蓋鄉(xiāng)、切木爾切克鄉(xiāng)和薩爾胡松鄉(xiāng))寄宿制學(xué)校。

1.4 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) 在隨機(jī)整群抽樣產(chǎn)生學(xué)校就讀的、7～18歲正常發(fā)育的、BMI在5s以內(nèi)的、同意參加本研究的哈薩克族學(xué)生均納入。

1.5 測(cè)量方法 根據(jù)《國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查》的操作方法測(cè)量[10]，均在各自學(xué)校17：00～19：00時(shí)進(jìn)行身高和體重的測(cè)量。身高體重計(jì)為江蘇省常州市武進(jìn)衡器有限公司產(chǎn)品(RGZ-120型)，身高讀數(shù)精確至0.5 cm，體重讀數(shù)精確至0.5 kg。此外本次橫斷面調(diào)查還同時(shí)進(jìn)行了腰圍、臀圍和血壓測(cè)量，不在本文分析數(shù)據(jù)之列。

1.6 質(zhì)量控制 參加調(diào)查的有本研究課題組的5名成員，同時(shí)招慕了20名阿勒泰市衛(wèi)生學(xué)校的三年級(jí)學(xué)生作為調(diào)查員。在實(shí)施調(diào)查前，由本研究課題組的核心成員，對(duì)招慕的調(diào)查員行身高、體重、腰圍、臀圍、血壓和空腹血糖測(cè)量方法的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核后，有15名調(diào)查員被錄用。

1.7 構(gòu)建BMI百分位數(shù)曲線 中小學(xué)生在整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育階段內(nèi)個(gè)體的生長(zhǎng)速度是不均衡的，需要用隨年齡變化的BMI曲線來表示。LMS法能全面描述研究樣本的BMI水平在每個(gè)年齡的分布[11，12]。LMS法綜合了不對(duì)稱曲線(L)、中位數(shù)曲線(M)、變異系數(shù)曲線(S)來描述一組研究對(duì)象的BMI隨年齡的變化。在任何一個(gè)年齡點(diǎn)，任何一條BMI的LMS曲線上的任何一點(diǎn)都滿足以下關(guān)系式。

Px=M(t)[1+L(t)S(t)Zα]1/L(t) (式1)

其中Zα為尾部面積α的正態(tài)離差，Px為Zα所定義百分位數(shù)曲線在X年齡時(shí)所對(duì)應(yīng)的BMI百分位數(shù)值。(如當(dāng)α=0.25，Zα=-0.67時(shí)所決定的BMI曲線P25在t年齡時(shí)的BMI值為 Px)，t為年齡，L(t)、S(t)、M(t)為年齡為t時(shí)所對(duì)應(yīng)BMI曲線的參數(shù)。

LMS 軟件可默認(rèn)產(chǎn)生BMI P3、P10、P25、P50、P90和P97百分位曲線，考慮到P50以下臨床意義不大，故在數(shù)據(jù)分析時(shí)僅保留P50以上的BMI百分位曲線。

1.8 確定超重、肥胖診斷參考值標(biāo)準(zhǔn) 本研究采納IOTF制定國(guó)際兒童青少年BMI參考值的做法[11,12]，先采用LMS法擬合百分位曲線，定義18歲時(shí)通過25和30 kg·m-2(WHO對(duì)于歐洲人種成人超重和肥胖界值點(diǎn))的BMI百分位曲線分別為研究樣本BMI的超重和肥胖百分位界值曲線，即令Px分別等于25和30，根據(jù)式2獲得相應(yīng)的Zα值。然后根據(jù)式1和每個(gè)年齡的L、M、S參數(shù)，推算該界值曲線在每個(gè)年齡段所對(duì)應(yīng)的BMI界值。采用同樣的方法，進(jìn)一步選擇在18歲時(shí)通過WGOC定義的成人超重及肥胖診斷界值(24和28 kg·m-2)獲得相應(yīng)的BMI百分位數(shù)界值曲線和不同年齡的BMI界點(diǎn)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2009年5～6月對(duì)選擇的4所學(xué)校學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。4所學(xué)校中愿意參加本研究的學(xué)生共2 540名，排除6歲10名、19歲32名、20歲7名、21歲2名、生長(zhǎng)發(fā)育缺陷1名和BMI在5s之外1名。最終進(jìn)入分析的樣本數(shù)為2 487名，其中男性1 158名，女性1 329名。各年齡組研究對(duì)象的BMI見表1。

2.2 各年齡不同性別L、M、S值 本研究經(jīng)過模型的調(diào)整和驗(yàn)證，最后選擇了L、M、S的EDF值為3、5和3。哈薩克族7～18歲男女性BMI的L、M和S值見表2。

2.3 男女性BMI百分位曲線 獲得P50、P75、P90和P97百分位曲線，其Z值分別為-0.666 7、0、0.666 7、1.333和2.000 1。圖1可見隨年齡的增長(zhǎng)BMI值呈上升趨勢(shì)。男性BMI值百分位曲線增長(zhǎng)速度比較均勻，女性BMI百分位曲線14歲前增長(zhǎng)速度較快，14歲后增長(zhǎng)速度趨緩。

2.4 超重和肥胖界值百分位曲線在不同性別、不同年齡的BMI界值 根據(jù)IOTF的成人超重和肥胖BMI界值，計(jì)算得到本研究7～18歲人群超重和肥胖BMI界值百分位曲線(圖1)：男性分別為P92.96和P99.28，女性分別為P90.53和P99.38。按WGOC超重和肥胖界值，計(jì)算得到本研究7～18歲人群超重和肥胖BMI界值百分位曲線：男性分別為P88.63和P98.28，女性分別為P84.41和P98.12。7～18歲男女性超重和肥胖BMI界值如表3所示。

Age/yearsBoysnBMIGirlsnBMI7-8215．94±1．509615．74±1．228-11216．08±1．1415015．69±1．469-13816．37±1．4314016．03±1．4510-14016．57±1．5011116．39±1．5011-7017．01±2．027317．67±2．5412-7717．50±2．237118．59±2．4713-10218．43±2．1812219．46±2．5414-9818．64±2．888820．62±2．9615-8519．23±2．0610821．16±2．5116-8820．64±2．7813121．58±2．6817-10220．73±2．1214721．13±2．5018-196420．21±2．569220．99±2．21Total115817．95±2．65132918．73±3．24

表2 中國(guó)哈薩克族7～18歲中小學(xué)生男女性BMI的L、M和S值

Tab 2 Age-specific L, M and S of Kazak students aged 7-18 years

Age/yearsBoysLMSGirlsLMS7--1．1215．780．079-1．3115．570．0758--1．5815．990．080-1．3915．570．0859--1．9816．180．082-1．4315．870．09410--2．2716．420．086-1．4016．450．10211--2．4216．770．090-1．3417．280．10912--2．4017．250．095-1．2618．220．11413--2．2817．810．099-1．2019．150．11714--2．1218．390．103-1．1619．940．11815--1．9919．020．106-1．1420．510．11816--1．9119．610．108-1．1320．870．11717--1．8520．120．110-1．1321．060．11618-19-1．8020．550．112-1．1321．180．115

圖1 中國(guó)哈薩克族7～18歲中小學(xué)生男女性BMI百分位曲線

Fig 1 BMI centile curves of Kazak male and female students aged 7-18 years

表3 中國(guó)哈薩克族7～18歲中小學(xué)生男女性超重和肥胖百分位曲線界值和BMI界值(kg·m-2)

2.5 哈薩克族7～18歲中小學(xué)生超重和肥胖界值標(biāo)準(zhǔn)與IOTF和WGOC標(biāo)準(zhǔn)比較 由圖2可見，哈薩克族男性18歲時(shí)通過24、28 kg·m-2及25、30 kg·m-2的超重和肥胖的BMI標(biāo)準(zhǔn)曲線低于WGOC和IOTF標(biāo)準(zhǔn)；哈薩克族女性肥胖BMI標(biāo)準(zhǔn)曲線13～14歲前低于WGOC和IOTF標(biāo)準(zhǔn)，之后略高于WGOC和IOTF標(biāo)準(zhǔn)，女性超重13歲前低于IOTF標(biāo)準(zhǔn)，之后略高于IOTF標(biāo)準(zhǔn)；15歲前低于WGOC標(biāo)準(zhǔn)，之后達(dá)到或接近WGOC標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 中國(guó)哈薩克族7～18歲中小學(xué)生男女性超重和肥胖BMI標(biāo)準(zhǔn)與WGOC和IOTF標(biāo)準(zhǔn)比較

Fig 2 Age-specific BMI cutoff points for Kazak male and female children and WGOC, IOTF reference

2.6 哈薩克族與漢族、維吾爾族超重和肥胖界值標(biāo)準(zhǔn)比較 由圖3可見，分別采用IOTF和WGOC的成人超重、肥胖BMI界值所獲得的哈薩克族男性超重、肥胖的界值百分位曲線均低于或接近前期研究用相同方法建立的漢族和維吾爾族水平，但曲線隨年齡變化的趨勢(shì)基本一致。哈薩克族女性，無論是用IOTF或WGOC標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的超重肥胖界值百分位曲線，曲線隨年齡的增長(zhǎng)趨勢(shì)與漢族、維吾爾族有所不同：漢族的超重和肥胖界值百分位曲線處于最高水平，哈薩克族超重界值百分位曲線在14歲前介于漢族和維吾爾族之間，之后接近或達(dá)到漢族水平；肥胖界值百分位曲線在10歲前低于漢族和維吾爾族水平，10歲后超過維吾爾族水平，14歲后達(dá)到或接近漢族水平。

圖3 漢族、維吾爾族和哈薩克族7～18歲中小學(xué)生男女性超重和肥胖BMI標(biāo)準(zhǔn)比較

Fig 3 BMI cutoff points for overweight and obesity for Han, Uyugr and Kazak male and female children aged 7-18 years

3 討論

由于男、女兒童體質(zhì)的差異性及兒童青少年在各年齡段生長(zhǎng)發(fā)育的不均衡性，故按性別和年齡分層來進(jìn)行兒童青少年BMI的研究是非常必要的。WHO和IOTF按兒童青少年年齡、性別先后制定了超重、肥胖篩查的BMI參考標(biāo)準(zhǔn)[12]；2001年，WGOC也制定了中國(guó)兒童肥胖試用參考標(biāo)準(zhǔn)[13]，2006年經(jīng)過修訂。然而，前期研究發(fā)現(xiàn)即使采用WGOC建議的兒童肥胖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，哈薩克族兒童肥胖患病率低于同地區(qū)的漢族和維吾爾族兒童[7]，而與肥胖密切相關(guān)的成人高血壓患病率卻遠(yuǎn)高于維吾爾族[4，5]，提示哈薩克族兒童青少年時(shí)期超重和肥胖的患病率是否有被低估的可能，同時(shí)還提示哈薩克族人群從兒童青少年至成年期存在與肥胖和心血管病有關(guān)的危險(xiǎn)因素快速增長(zhǎng)的可能。因此，選擇代表性樣本按照相同數(shù)據(jù)分析方法建立適合哈薩克族兒童青少年超重和肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行肥胖的早期篩查、管理和預(yù)防十分必要。

目前，國(guó)際上成人肥胖診斷界值均采用WHO的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]，盡管其中為亞洲人群設(shè)立了特異的標(biāo)準(zhǔn)(23和25 kg·m-2)，然而許多研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，并不符合中國(guó)實(shí)際。WGOC于2000年研制了基于慢性心血管疾病和總死亡率的適合中國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)[13]，主要適用于漢族人。哈薩克族人種從歷史淵源、生活方式和遺傳背景上看，可能同時(shí)具有歐洲人和亞洲人的特點(diǎn)，因此本研究除采用了適合歐洲人的IOTF標(biāo)準(zhǔn)外，還采用了中國(guó)現(xiàn)有的WGOC標(biāo)準(zhǔn)。本研究中建立的7～18歲哈薩克族中小學(xué)生超重和肥胖界值標(biāo)準(zhǔn)與IOTF標(biāo)準(zhǔn)和WGOC標(biāo)準(zhǔn)比較，哈薩克族男性界值均低于以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，女生肥胖13～14歲前低于此標(biāo)準(zhǔn)，之后高于此標(biāo)準(zhǔn)。提示哈薩克族中小學(xué)生BMI界值標(biāo)準(zhǔn)和IOTF和WGOC標(biāo)準(zhǔn)有所不同，如直接采用IOTF或WGOC標(biāo)準(zhǔn)，哈薩克族兒童青少年人群肥胖的患病情況可能被低估(男性)或高估(14歲后女性)，不利于肥胖的早期預(yù)防。

結(jié)合本課題組前期發(fā)表的漢族和維吾爾族的數(shù)據(jù)來看[9,15]，維吾爾族、漢族、哈薩克族的BMI超重、肥胖界值間也存在著一定差異。將本研究分析得到的哈薩克族男女性超重、肥胖診斷界值百分位曲線與前期研究用相同方法構(gòu)建的漢族和維吾爾族學(xué)生的曲線比較，男性超重、肥胖的界值百分位曲線哈薩克族均低于或接近漢族和維吾爾族水平；女性超重界值百分位曲線在14歲前哈薩克族介于漢族和維族間，14歲后接近和達(dá)到漢族水平；女性肥胖界值百分位曲線在10歲前哈薩克族低于漢族和維吾爾族水平，14歲后達(dá)到或接近漢族水平。提示7～18歲女性BMI的增長(zhǎng)速度可能哈薩克族比漢族、維吾爾族更快，應(yīng)引起注意。提示哈薩克族兒童年青少年BMI隨年齡增長(zhǎng)的曲線有其自身特點(diǎn)，考慮到肥胖與心血管疾病的密切關(guān)系，其超重和肥胖的早期檢測(cè)和預(yù)防值得特別重視，研制適合該民族兒童人群的超重、肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)有重要意義。

本文是前期發(fā)表的維吾爾族和漢族超重、肥胖研究結(jié)果的延續(xù)，研究樣本有較好的代表性，按照IOTF和WGOC使用的與成人界值點(diǎn)接軌方法分析，所建立哈薩克族7～18歲兒童青少年男女性超重和肥胖BMI界值點(diǎn)，適用于評(píng)價(jià)該民族兒童青少年的超重和肥胖。但本研究?jī)H采用BMI來評(píng)價(jià)超重、肥胖人群，尚缺乏與心血管疾病危險(xiǎn)因素的指標(biāo)， 如血糖、胰島素、血脂、肺活量/身高等，因此本研究建立的哈薩克族BMI超重和肥胖參考值有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證和完善。

[1]He Y, Zhai F, Ma G, et al.Abdominal obesity and the prevalence of diabetes and intermediate hyperglycaemia in Chinese adults.Public Health Nutr, 2009,12(8):1078-1084

[2]Hossain P, Kawar B, El Nahas M.Obesity and diabetes in the developing world-a growing challenge.N Engl J Med, 2007,356(3):213-215

[3]Must A, Jacques PF, Dallal GE, et al.Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents.A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935.N Engl J Med, 1992,327(19):1350-1355

[4]The Chinese Task Force of National Survey of Hypertension.The prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in China: the report of national sampling survey of hypertension 1991.Chin J Hypertens, 1995, 3(S):16-18

[5]Yan W, Yang X, Zheng Y, et al.The metabolic syndrome in Uygur and Kazak populations.Diabetes Care, 2005,28(10):2554-2555

[6]Dai JH(戴江紅),Yan WY, Yao H, et al.Study on the body mass index reference norm for defining overweight and obesity in school-age children and adolecents with Uygur and Han ethnic backgrounds in Urumqi.Chin J Epidemiol(中華流行病學(xué)學(xué)雜志), 2007,28(7):635-641

[7]Yan WL, Zheng YJ, Wu J, et al.Ethnic differences in body mass index and prevalence of obesity in school children of Urumqi City, Xinjiang, China.Biomed Environ Sci, 2006,19(6):469-473

[8]Yan W, Bingxian H, Hua Y, et al.Waist-to-Height Ratio is an Accurate and Easier Index for Evaluating Obesity in Children and Adolescents.Obesity (Silver Spring), 2007, 15(3): 748-752

[9]Yan W, Yao H, Dai J, et al.Waist circumference cutoff points in school-aged Chinese Han and Uygur children.Obesity (Silver Spring), 2008, 16(7): 1687-1692

[10]Work Group of Physical Fitness and Health Surveillance of Chinese School Students.Report on the physical fitness and health surveillance of Chinese school students.2007

[11]Cole TJ.The LMS method for constructing normalized growth standards.Eur J Clin Nutr, 1990,44(1):45-60

[12]Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, et al.Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey.Bmj, 2000,320(7244):1240-1243

[13]Group of China Obesity Task Force(中國(guó)肥胖問題工作組).Body mass index reference norm for screening overweight and obesity in Chinese children and adolescents.Chin J Epidemiol(中華流行病學(xué)雜志), 2004,25(2):97-102

[14]The World Health Organization Western Pacific Region, The International Association for the Study of Obesity, and The International Obesity Task Force.The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment.Paper presented at: Health Communications Australia Pty Limited., 2000

[15]Yan W, Wang X, Yao H, et al.Waist-to-height ratio and BMI predict different cardiovascular risk factors in Chinese children.Diabetes Care, 2006,29(12):2760-2761