黃芳 李雋 魏翠芬 劉艷

骨導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢測(cè)對(duì)新生兒感音神經(jīng)性聾的檢出及小耳畸形患者聽力水平的測(cè)定有較大的臨床意義，還能為傳導(dǎo)性或混合性聽力損失的鑒別診斷及蝸后病變的定位診斷提供依據(jù)[1]。但目前對(duì)骨導(dǎo)ABR的研究特別是對(duì)兒童方面的報(bào)道文獻(xiàn)較少。本文對(duì)18例(36耳)正常嬰幼兒進(jìn)行氣、骨導(dǎo)ABR測(cè)試，觀察不同的刺激速率及對(duì)側(cè)不同強(qiáng)度的白噪聲掩蔽及對(duì)骨導(dǎo)ABR的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1測(cè)試對(duì)象 耳科正常嬰幼兒18例(36耳)，其中男10例，女8例；年齡3～12月，平均6.3±2.9月。所有受試嬰幼兒均無耳毒性藥物使用史，無噪聲暴露史及耳聾家族史，無耳疾及神經(jīng)科病史，耳道無耵聹栓塞。

1.2ABR測(cè)試方法 在標(biāo)準(zhǔn)隔聲電屏蔽室[室內(nèi)噪聲為27 dB(A)]內(nèi)用丹麥MCU--90型誘發(fā)電位儀進(jìn)行測(cè)試。采用3A插入式耳機(jī)和刺激強(qiáng)度為0～46 dB nHL的B-71骨導(dǎo)耳機(jī)及紐扣式電極。所有受試嬰幼兒按0.5～0.8 ml/kg口服10%水合氯醛[2]，進(jìn)行測(cè)試前誘導(dǎo)睡眠。記錄電極置于前額正中發(fā)際處，參考電極置于同側(cè)乳突下1/2～1/3處，骨導(dǎo)測(cè)試時(shí)不移動(dòng)參考電極，將骨導(dǎo)耳機(jī)斜置于乳突上1/2處，接地電極置于鼻根部。電極阻抗均≤ 5 kΩ。刺激信號(hào)為交替極性短聲，刺激速率氣導(dǎo)ABR為21.1次/秒，骨導(dǎo)ABR為27.7次/秒，分析時(shí)間均為10 ms ,疊加次數(shù)1 024次，帶通濾波100～3 000 Hz (骨導(dǎo)50～1 500 Hz)。測(cè)試雙耳短聲氣、骨導(dǎo)ABR。氣導(dǎo)ABR測(cè)試時(shí)刺激強(qiáng)度從80 dB nHL開始，以10 dB步距依次遞減，重復(fù)記錄兩次，以能引出可重復(fù)波Ⅴ的最小聲強(qiáng)作為ABR反應(yīng)閾，并記錄結(jié)果。骨導(dǎo)ABR測(cè)試時(shí)刺激強(qiáng)度從40 dB nHL開始，按35、30、20、10、5、0 dB nHL依次遞減；刺激速率為27.7次/秒，每種刺激強(qiáng)度下對(duì)側(cè)耳以無掩蔽、等值掩蔽、升值20 dB掩蔽、升值40 dB掩蔽，各重復(fù)記錄兩次；然后測(cè)試耳刺激速率為55.1次/秒、每種刺激強(qiáng)度下對(duì)側(cè)耳無掩蔽重復(fù)記錄兩次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間數(shù)據(jù)采取自身配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1骨導(dǎo)ABR波形、檢出率及反應(yīng)閾 刺激強(qiáng)度為40～46 dB nHL時(shí)，不能記錄到骨導(dǎo)ABR 波形；從35 dB nHL刺激強(qiáng)度開始及以下，均可記錄到清晰、穩(wěn)定的骨導(dǎo)ABR波形，并未見偽跡，隨刺激強(qiáng)度遞減，波Ⅴ潛伏期逐漸延長(zhǎng)，振幅逐漸減低(圖1)。平均氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾為15.29±4.71 dB nHL，骨導(dǎo)反應(yīng)閾在對(duì)側(cè)耳有、無掩蔽情況下均為7.93±5.04 dB nHL。氣、骨導(dǎo)測(cè)試波V引出耳數(shù)見表1。

表1 不同刺激強(qiáng)度下氣、骨導(dǎo)ABR波V引出耳數(shù)(耳，%)(n=36耳)

注：*與同刺激強(qiáng)度下氣導(dǎo)比較，P<0.01

可見，在刺激強(qiáng)度分別為0、5、10、40 dB nHL時(shí)，氣、骨導(dǎo)波Ⅴ引出耳數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2對(duì)側(cè)不同強(qiáng)度白噪聲掩蔽條件下，骨導(dǎo)ABR波Ⅴ潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、波V閾值無顯著改變。刺激速率從27.7次/秒增加到55.1次/秒時(shí)，骨導(dǎo)ABR波Ⅴ潛伏期明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，反應(yīng)閾無改變(表2)。

表2 不同刺激速率和掩蔽條件下各刺激強(qiáng)度時(shí)骨導(dǎo)ABR波Ⅴ潛伏期(ms)及反應(yīng)閾(dB nHL)比較

注：*與27.7次/秒刺激速率各掩蔽條件下比較，P<0.01

圖1 35 dB nHL刺激強(qiáng)度時(shí)骨導(dǎo)ABR波形

由上而下第一條波形是對(duì)側(cè)耳無掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第二條波形是對(duì)側(cè)耳等值掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第三條波形是對(duì)側(cè)耳升值20 dB掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第四條波形是對(duì)側(cè)耳升值40 dB掩蔽、刺激速率27.7次/秒；第五條波形是對(duì)側(cè)耳無掩蔽、刺激速率55.1次/秒

3 討論

掩蔽常被認(rèn)為是骨導(dǎo)ABR測(cè)試中的主要問題，會(huì)直接影響測(cè)試結(jié)果，但本組18例(36耳)聽力正常嬰幼兒，在同一刺激速率時(shí)在每種刺激強(qiáng)度下對(duì)側(cè)耳以無掩蔽、等值掩蔽、升值20 dB掩蔽、升值40 dB掩蔽時(shí)骨導(dǎo)ABR波Ⅴ潛伏期和反應(yīng)閾均無明顯改變。ABR潛伏期涉及耳蝸、聽神經(jīng)及腦干內(nèi)諸多生物物理過程，包括耳蝸傳導(dǎo)時(shí)間、內(nèi)耳毛細(xì)胞和聽神經(jīng)纖維的突觸延遲、神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間及腦干傳導(dǎo)通路上各級(jí)神經(jīng)纖維間的突觸延遲。骨導(dǎo)ABR測(cè)試時(shí)聲刺激經(jīng)骨導(dǎo)耳機(jī)使顱骨產(chǎn)生振動(dòng)，直接刺激耳蝸，但由于嬰幼兒顱骨連接發(fā)育不完善和骨導(dǎo)刺激耳間衰減大的特點(diǎn)，其骨導(dǎo)ABR測(cè)試時(shí)相同刺激速率時(shí)對(duì)側(cè)耳有無掩蔽不影響測(cè)試耳閾值和波V潛伏期。年長(zhǎng)幼兒行骨導(dǎo)ABR測(cè)試時(shí)，耳間衰減值接近0，因此兒童行診斷性骨導(dǎo)ABR 測(cè)試時(shí)，應(yīng)選擇性使用掩蔽，避免產(chǎn)生“影子”閾值。而目前掩蔽的方法均遵照純音測(cè)聽中的掩蔽，由于ABR的刺激聲為短聲，所以臨床上建議對(duì)側(cè)使用40～50 dB的寬帶噪聲作掩蔽，氣導(dǎo)ABR正常的兒童易掩蔽，掩蔽作用主要針對(duì)雙耳聽力差達(dá)一定水平者，最適宜的掩蔽強(qiáng)度有待進(jìn)一步探討。另外，短聲誘發(fā)的ABR是低位腦干通路的反應(yīng)，而純音聽閾為心理、行為閾值。短聲ABR反應(yīng)2～4 kHz聽力，對(duì)低頻聽力評(píng)估不夠，所以，對(duì)氣導(dǎo)ABR異常、骨導(dǎo)ABR正常的患兒，應(yīng)結(jié)合中耳功能檢查并行聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)或短音ABR檢測(cè)以了解低頻聽力，為鑒別兒童感音神經(jīng)性聾和傳導(dǎo)性聾提供重要信息。

聲刺激的速率對(duì)ABR有影響，主要影響各波潛伏期，對(duì)波V振幅的影響不大，而反應(yīng)閾主要通過辨認(rèn)波V來確定，因此刺激速率對(duì)ABR反應(yīng)閾的影響不大[3]，本研究結(jié)果與此一致。Polyakov等[4]研究發(fā)現(xiàn)，增加刺激速率能夠延長(zhǎng)波潛伏期，認(rèn)為其與突觸效能降低有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)比灰質(zhì)敏感，行ABR檢查時(shí)，高刺激率因其刺激聲的時(shí)間特性，對(duì)灰質(zhì)特別是突觸的效能反應(yīng)更為敏感。

本研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒熟睡狀態(tài)不足時(shí)，同等短聲刺激強(qiáng)度下，刺激速率為27.7次/秒時(shí)，偽跡較明顯，波形起伏不定，增加收集次數(shù)(大于2次甚至更多)才能明確判定波V潛伏期及閾值；刺激速率為55.1次/秒時(shí)，偽跡減少甚至消失，波形穩(wěn)定，收集2次即可確定波V潛伏期及閾值。這可能與提高刺激速率后單位時(shí)間內(nèi)給予神經(jīng)元更大的負(fù)荷，可以更好地檢測(cè)神經(jīng)元對(duì)不同聲刺激的反應(yīng)能力有關(guān)。但當(dāng)刺激速率大于60次/秒時(shí)，一些高強(qiáng)度刺激的波形可能產(chǎn)生變異，給波形的準(zhǔn)確定位帶來困難[5]，因此，在嬰幼兒熟睡狀態(tài)下進(jìn)行ABR測(cè)試，適宜的短聲刺激速率在21～50 Hz之間[6]。

4 參考文獻(xiàn)

1 倪道鳳，李奉榮，徐春曉，等.骨導(dǎo)ABR測(cè)試信號(hào)經(jīng)氣放射對(duì)結(jié)果的影響[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，1998，6：140.

2 黃芳，魏翠芬，劉艷.小兒聽誘發(fā)電位檢查前口服水合氯醛鎮(zhèn)靜作用的觀察[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009,17:73.

3 商瑩瑩，倪道鳳，李奉蓉，等.氣骨導(dǎo)短音ABR在聽力正常成年人中的特性[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，5：243.

4 Polyakov A,Pratt H.The cumulative effect of high click rate on monaural and binaural processing in the human auditory brainstem[J].Clin Neurophysiol,2003,114:366.

5 Lasky RE.Rate and adaptation effects on the auditory evoked brainstem potential in human newborns and adults[J].Hear Res,1997,111:165.

6 倪道鳳.聽覺電生理技術(shù)評(píng)估嬰幼兒聽力的應(yīng)用和進(jìn)展[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：413.