楊 春

(天水市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅天水 741000)

桂枝湯是張仲景的著名方劑之一,出自《傷寒論》第12條。該方由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗5味藥組成,具有祛風(fēng)解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效,在臨床上應(yīng)用十分廣泛。筆者通過(guò)對(duì)《傷寒論》用桂枝湯的諸多條文和桂枝湯組方藥理分析的研究發(fā)現(xiàn),桂枝湯對(duì)汗液的分泌具有雙向調(diào)節(jié)作用,既可發(fā)汗解肌,又可止汗固表;其雙向調(diào)節(jié)作用是通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。筆者在臨證時(shí)常從桂枝湯對(duì)汗液分泌的雙向調(diào)節(jié)作用論治雜癥,現(xiàn)將證治體會(huì)介紹如下。

1 桂枝湯的發(fā)汗性

桂枝湯的發(fā)汗性從桂枝湯的組方解析中可以得出。方中桂枝辛溫,不僅能夠“溫經(jīng)通脈,發(fā)汗解肌”,而且可以“散風(fēng)寒,逐表邪,發(fā)邪汗,止咳嗽,去肢節(jié)間風(fēng)痛”,在桂枝湯中意在解肌發(fā)汗,為主藥;芍藥酸寒,可斂陰和營(yíng),《珍珠囊》認(rèn)為“其用有六:安脾經(jīng)一也,治腹痛二也,收胃氣三也,止瀉痢四也,和血脈五也,固腠理六也”,與桂枝配伍,共奏發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效;生姜能夠“除風(fēng)邪寒熱,傷寒頭痛鼻塞,咳逆上氣,止嘔吐,去痰下氣”,在本方中助桂枝解表,且除逆止嘔;大棗可助芍藥益陰和營(yíng);炙甘草味甘性平,調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究證明,桂枝中的主要成分桂皮醛、桂皮酸鈉可使皮膚血管擴(kuò)張、散熱增加,促進(jìn)發(fā)汗[1];生姜所含揮發(fā)油能夠興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞、呼吸中樞,促進(jìn)血液循環(huán),有助于發(fā)汗[2]。有研究[3]表明,桂枝湯對(duì)正常大鼠有顯著的發(fā)汗作用,對(duì)汗腺分泌進(jìn)行性受抑制的流感病毒感染小鼠有促進(jìn)發(fā)汗并使之趨向正常的作用。由此可見(jiàn),桂枝湯組方具有解肌發(fā)汗的特點(diǎn)。另外,在《傷寒論》用桂枝湯的條文中亦可看出該方的發(fā)汗性,如第 12條桂枝湯方后記載:“若不汗、更服依前法,又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡……若汗不出,乃服至二三劑?！钡?42條曰:“太陽(yáng)病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯?！钡?57條曰:“傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯?！敝倬坝霉鹬庠谕ㄟ^(guò)微發(fā)其汗,令藥汗出而使“營(yíng)衛(wèi)和則愈”。

2 桂枝湯的止汗性

桂枝湯的止汗性表現(xiàn)在其適應(yīng)癥中應(yīng)注意“汗出”這一特征,且其有“發(fā)熱汗不出者,不可與之也”的禁忌?！秱摗返?55條曰:“太陽(yáng)病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)、故使汗出,欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯?！钡?53條曰:“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯?！钡?4條曰:“病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。”以上條文中“發(fā)熱自汗出”、“病常自汗出”、“時(shí)發(fā)熱自汗出”者皆用桂枝湯,仲景意在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而止汗。王好古言:“汗多用桂枝者、以之調(diào)和營(yíng)衛(wèi),則邪從汗出而汗自止?！碧攸c(diǎn)是先汗出而后汗止。

3 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是桂枝湯對(duì)汗液分泌雙向調(diào)節(jié)作用的核心

營(yíng)衛(wèi)不和是《傷寒論》桂枝湯證的關(guān)鍵,仲景概括為“陽(yáng)浮而陰弱”,既言脈象又言病機(jī),脈象表現(xiàn)為“中風(fēng)之脈,陽(yáng)浮而滑,陰濡而弱”,病機(jī)乃風(fēng)寒之邪侵襲肌表,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào),營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng),衛(wèi)外不固,營(yíng)不內(nèi)守,“陽(yáng)浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出”。桂枝湯通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使衛(wèi)外固,營(yíng)內(nèi)守,藥汗出而病汗止,從而起到其對(duì)汗液分泌的雙向調(diào)節(jié)作用。由此可見(jiàn),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是桂枝湯對(duì)汗液分泌雙向調(diào)節(jié)作用的核心。

4 病案舉例

4.1 蕁麻疹

患者,女,46歲,2007年 9月 5日初診。主訴:蕁麻疹半年?；颊甙肽昵耙蝈憻捄蟠蠛钩龆蠢渌枰鹑硭闹|干突然出現(xiàn)大小不等風(fēng)團(tuán),成批出現(xiàn),瘙癢難忍,曾于多家醫(yī)院就診,給予激素、抗過(guò)敏藥物等治療,療效均不明顯?，F(xiàn)癥:風(fēng)團(tuán)大小不等,瘙癢難忍,得熱后迅速消退,消退后膚色正常,每日反復(fù)發(fā)作,早晚明顯,惡風(fēng),舌淡紅,苔薄白,脈浮弱。西醫(yī)診斷:蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹,證屬寒束肌表、營(yíng)衛(wèi)不和。治宜發(fā)汗解肌,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。給予桂枝湯加減治療,處方:桂枝 15 g,白芍 30 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗 10 g,當(dāng)歸 10 g,白蒺藜 10 g。每日1劑,水煎,分 3次口服,服藥后喝 1碗稀粥,然后覆被而睡,讓微微出汗。服藥 3劑,癥狀明顯減輕。繼服 15劑,癥狀消失,遂停藥。第 2年春季又復(fù)發(fā),但癥狀較以前明顯減輕。守上方服藥 10劑,病愈。

按 本例患者因大汗出后洗冷水澡,導(dǎo)致汗出不暢,郁于肌膚而發(fā)病,故用桂枝湯發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),配以當(dāng)歸養(yǎng)陰活血,白蒺藜祛風(fēng)止癢。

4.2 過(guò)敏性鼻炎

患者,女,62歲,2007年 6月13日初診。主訴:噴嚏頻頻、流涕、鼻塞1年,加重3 d。患者1年前赴南方探親,遇花粉過(guò)敏,常突然噴嚏頻頻,流大量清水樣鼻涕,鼻塞,鼻癢,流淚,于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診,診斷為過(guò)敏性鼻炎,經(jīng)治療無(wú)明顯療效,返回本地后癥狀無(wú)減輕,給予激素、抗過(guò)敏藥物等治療,療效均不佳,3 d前病情加重,遂前來(lái)就診。患者平素身體健康,無(wú)過(guò)敏性鼻炎病史?，F(xiàn)癥:噴嚏頻頻,流大量清水樣鼻涕,頭暈?zāi)垦?自汗多,惡風(fēng),神疲倦怠,舌淡,苔白,脈浮弱細(xì)。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽,證屬肺衛(wèi)失宣、營(yíng)衛(wèi)不和。治宜宣肺解表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。給予桂枝湯加味治療,處方:桂枝 15 g,白芍30 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗10 g,當(dāng)歸10 g,白蒺藜20 g,蒼耳子10 g,辛夷10 g,烏梅10 g,制首烏 20 g。每日 1劑,水煎,分 3次口服。服藥 5劑,癥狀明顯減輕。原方連續(xù)服用 30劑,癥狀消失。隨訪 2年,未復(fù)發(fā)。

按 本病例雖因環(huán)境改變、花粉過(guò)敏引起,但有自汗多、惡風(fēng)、脈浮弱細(xì)等癥狀,中醫(yī)辨證為肺衛(wèi)失宣、營(yíng)衛(wèi)不和?！秱摗吩?“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯。”故筆者給予桂枝湯宣肺解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加當(dāng)歸養(yǎng)陰活血,白蒺藜祛風(fēng)止癢,烏梅、制首烏益陰和營(yíng),蒼耳子、辛夷通竅以解“鼻鳴”之苦。諸藥合用,配伍得當(dāng),故收效滿意。

4.3 呃 逆

患者,女,36歲,2006年 9月19日初診。主訴:呃逆 3 d。患者 3 d前因家庭矛盾與丈夫發(fā)生口角,復(fù)受涼感寒,出現(xiàn)連續(xù)呃逆,給予多次針灸治療,療效不明顯?，F(xiàn)癥:呃呃連聲,聲短,頻不能自制,煩燥易怒,惡風(fēng)寒,舌淡紅,苔薄白,脈浮而弦。西醫(yī)診斷:膈肌痙攣。中醫(yī)診斷:呃逆,證屬風(fēng)寒外束、胃失和降。治宜宣肺解表,疏肝和胃。給予桂枝湯合柴胡疏肝散加減治療,處方:桂枝10 g,白芍20 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗 10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,陳皮10 g,香附10 g,旋覆花6 g,代赭石20 g。每日 1劑,水煎,分 3次口服。服藥 1劑,呃逆止。服至 2劑,呃逆未再發(fā)生。囑患者常服逍遙丸以調(diào)理情志。

按 本病例病機(jī)為情志不和,肝氣犯胃,胃失和降,復(fù)感風(fēng)寒,肺衛(wèi)不宣,導(dǎo)致呃逆。桂枝湯有宣肺解表和胃的作用,能解“鼻鳴干嘔”,“使肺氣通,胃氣降”;柴胡疏肝散可調(diào)氣疏肝,解郁散結(jié);旋覆花、代赭石降逆止呃。因患者為女性,有情志不和、心情郁悶不暢的病史,故囑其常服逍遙丸以疏肝解郁,健脾養(yǎng)血,調(diào)理情志,避免復(fù)發(fā)。

4.4 自 汗

患者,男,49歲,2007年 9月 17日初診。主訴:自汗、易感冒一年余,加重 1個(gè)月?；颊?1年來(lái)遇熱便自汗頻頻,遇冷便傷風(fēng)感冒,近一個(gè)月更為明顯,常自汗?jié)褚聟s惡風(fēng)不敢脫衣?，F(xiàn)癥:頭暈?zāi)垦?神疲倦怠,舌淡紅,苔薄白,脈浮細(xì)弱。西醫(yī)診斷:自發(fā)性多汗癥。中醫(yī)診斷:自汗,證屬肺衛(wèi)氣虛、衛(wèi)外不固。治宜補(bǔ)氣固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。給予桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減治療,處方:桂枝10 g,白芍20 g,黃芪15 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,生地黃10 g,當(dāng)歸10 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗10 g。每日 1劑,水煎,分3次口服。服藥 5劑,自汗明顯減少,神疲倦怠好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄白,脈浮弱。將上方桂枝減至 6 g。服藥20劑,自汗止。囑患者常服歸脾丸以鞏固療效。

按 本例自汗為肺衛(wèi)氣虛、衛(wèi)外不固、營(yíng)衛(wèi)不諧所致。給予桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣暢肺氣,玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣固表止汗。因肺主一身之表,外合皮毛,汗孔為“氣門(mén)”,肺氣宣暢則汗孔啟閉自然,故汗自止。囑患者常服歸脾丸以調(diào)護(hù)體虛之根本,并鞏固療效。

5 小 結(jié)

中醫(yī)治病,務(wù)求于本。同病異治,異病同治,其根本是審證求因,辨證論治。本文所治療之蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、呃逆、自汗等雜癥,雖是不相關(guān)的疾病,但其病機(jī)均不外乎肺衛(wèi)失宣、營(yíng)衛(wèi)失和。根據(jù)桂枝湯對(duì)汗液分泌的雙向調(diào)節(jié)作用,抓住有汗無(wú)汗、是否惡風(fēng)、脈浮弱等病癥特點(diǎn),采用桂枝湯辨證論治,可取得較好療效。

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[2]胡錫琴,韓曉鳳.姜不同制品的藥理及臨床配伍應(yīng)用[J].陜西中醫(yī)函授,1996(2):30.

[3]王琦,彭用華.桂枝湯調(diào)和功能的現(xiàn)代研究舉隅[J].蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,28(2):96.