劉麗庭 肖麗

隨著內(nèi)鏡鼻竇外科(endoscopic sinus surgery，ESS)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)已趨成熟。鼻內(nèi)鏡蝶鞍區(qū)手術(shù)，如經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)、經(jīng)蝶竇視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)、經(jīng)蝶竇海綿竇手術(shù)、經(jīng)蝶竇上頜神經(jīng)切斷術(shù)等［1-5］逐漸發(fā)展起來;鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)具有損傷小、出血少、痛苦輕、安全、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［6-8］，應(yīng)用前景良好。但是，蝶竇周圍解剖關(guān)系極為復(fù)雜，尤其是外側(cè)壁與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈等毗鄰，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)最危險(xiǎn)的區(qū)域之一［9］。因此，熟悉蝶竇的影像學(xué)特征及解剖毗鄰，將有助于蝶竇有關(guān)手術(shù)的開展和避免手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，不少學(xué)者對(duì)蝶竇的解剖與臨床進(jìn)行了研究，但利用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行觀察測(cè)量，指導(dǎo)手術(shù)的資料尚少。本文通過雙源CT(dual source computed tomography，DSCT)對(duì)蝶竇手術(shù)中關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，以探討其在鼻內(nèi)鏡下蝶竇和經(jīng)蝶竇手術(shù)中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料 本院放射科2009年12月～2010年7月接受DSCT三維重建技術(shù)的100例(200側(cè))健康志愿者，鼻、鼻竇正常，其中男性50例、女性50例;年齡18～81歲，中位年齡47歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn):鼻及鼻竇有外傷改變、畸形、腫瘤、新生物及炎癥者。

1.2 方法 CT掃描采用德國(guó)西門子 SOMATOMD efinitionDSCT?；颊呷⊙雠P位，頭部保持正位不偏斜，以保證掃描圖像兩側(cè)對(duì)稱。掃描范圍自額竇頂至上頜骨齒槽突。掃描條件為電壓120 kV，電流216 mA，掃描視野為L(zhǎng)場(chǎng)，數(shù)據(jù)采集層厚0.6 mm×64，Pitch值0.9，原始圖像重建間隔 0.5 mm，重建層厚 0.75 mm，重建函數(shù)B60f。

掃描完畢，通過局域網(wǎng)將重建后的原始數(shù)據(jù)傳輸至圖像后處理工作站，應(yīng)用Syngo VE32B軟件行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)成像。重建軸位、冠狀位、矢狀位、斜冠狀位和斜矢狀位圖像，調(diào)整窗寬為W3500，窗位為L(zhǎng)400。利用Syngo VE32B軟件中的測(cè)量標(biāo)尺工具，在設(shè)定層面上對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量。所有數(shù)據(jù)取3次測(cè)量的均值，結(jié)果以ˉx±s表示，且列出范圍。測(cè)量和觀察的指標(biāo)如下:①自鼻小柱根部至蝶竇口下極內(nèi)側(cè)緣的距離、兩者連線與鼻底平面的矢狀角，兩者連線與顱腦正中矢狀面的側(cè)偏角;②咽后壁切線與蝶竇下壁的交點(diǎn)至鼻小柱根部的距離、兩者連線與鼻底平面的矢狀角;③蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)至鼻小柱根部的距離、兩者連線與鼻底平面的矢狀角，兩者連線與顱腦正中矢狀面的側(cè)偏角;④蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)至顱腦正中矢狀面的距離;⑤視神經(jīng)管與蝶竇、篩竇的關(guān)系:相鄰型、突入型和暴露型。

2 結(jié)果

研究結(jié)果:①自鼻小柱根部至蝶竇口下極內(nèi)側(cè)緣的距離為 58.10 ～92.80 mm，平均(69.97 ±5.33)mm;兩者連線與鼻底平面的矢狀角為18.90～47.70°，平均(31.17±6.50)°;兩者連線與顱腦正中矢狀面的側(cè)偏角為1.50 ～9.20 °，平均(4.13 ±1.47)°(附1 頁圖1)。②咽后壁切線與蝶竇下壁的交點(diǎn)至鼻小柱根部距離為 76.50 ～95.60 mm，平均(83.89 ±3.98)mm;兩者連線與鼻底平面的矢狀角為6.20～31.00°，平均(13.20±5.77)°(附1頁圖2)。③蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)至鼻小柱根部距離為62.40～89.60 mm，平均(76.40 ±5.24)mm;兩者連線與鼻底平面的矢狀角為 8.40 ～40.40°，平均(31.74 ±5.41)°;兩者連線與顱腦正中矢狀面的側(cè)偏角為4.40 ～21.00°，平均(12.62 ± 2.99)°(附 2 頁圖 3)。④蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)至顱腦正中矢狀面的距離為 6.10 ～22.90 mm，平均(16.39 ±3.69)mm(附2頁圖4)。

視神經(jīng)管與蝶竇、篩竇的關(guān)系:根據(jù)視神經(jīng)管管壁和蝶竇、篩竇竇腔的毗鄰情況，將視神經(jīng)管與蝶竇、篩竇的關(guān)系分為相鄰型、突入型和暴露型。相鄰型為視神經(jīng)管管壁未向蝶竇、篩竇竇腔內(nèi)突出，且以骨質(zhì)相鄰;突入型為視神經(jīng)管管壁向蝶竇、篩竇竇腔內(nèi)呈弧形突出，但其間仍以骨質(zhì)相隔;暴露型為視神經(jīng)管管壁與蝶竇、篩竇相鄰或向竇腔內(nèi)呈弧形突出，且相隔的骨質(zhì)有缺損，視神經(jīng)暴露于竇腔內(nèi)。在本組資料200側(cè)中，相鄰型77 側(cè)，占38.5%;突入型57 側(cè)，占28.5%;暴露型66例，占33%(附2頁圖5～7)。

3 討論

3.1 蝶竇前壁的開窗 蝶竇開口于蝶篩隱窩，開口位于蝶竇前壁中部之上，高于竇底。蝶竇的下壁是后鼻孔及鼻咽頂，前緣有蝶腭動(dòng)脈的鼻中隔支橫過至鼻中隔;在下壁與外側(cè)壁交角處，有頸外動(dòng)脈的腭升動(dòng)脈經(jīng)過。在鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)中，往往通過蝶竇口進(jìn)行蝶竇前壁的開窗，通過擴(kuò)大蝶竇口以清除病變，通暢引流;術(shù)中應(yīng)避免損傷蝶腭動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈等重要血管。本組資料觀察，1例僅存在左側(cè)蝶竇口，其余均存在兩側(cè)蝶竇口，且基本對(duì)稱，與Campero等［10］的觀察結(jié)果相近。測(cè)量結(jié)果提示:以鼻小柱根部為起點(diǎn)，鼻內(nèi)鏡進(jìn)入約69.97 mm，偏離鼻底平面約31.17°，偏離顱腦正中矢狀面約4.13°即可到達(dá)該側(cè)的蝶竇口下極內(nèi)側(cè)緣。劉環(huán)海等［11］認(rèn)為，開放蝶竇時(shí)宜從蝶竇口內(nèi)下方開放，以免損傷蝶腭動(dòng)脈。我們研究發(fā)現(xiàn)，蝶竇口下極內(nèi)側(cè)緣至咽后壁切線與蝶竇下壁交點(diǎn)的徑線是偏離兩側(cè)重要血管的徑線，超過此徑線前端以下的手術(shù)操作時(shí)，需要注意勿損傷蝶竇下壁前緣的蝶腭動(dòng)脈;在此徑線以外，可能損傷下壁與外側(cè)壁交角處的腭升動(dòng)脈;超過此徑線后，則易損傷蝶竇后壁及腦膜，導(dǎo)致腦脊液漏。因此，在蝶竇前壁開窗過程中，盡量靠近此徑線或偏離此徑線以內(nèi)是相對(duì)安全的。可見，DSCT可以觀察蝶竇口的形態(tài)，準(zhǔn)確定位蝶竇口的位置，且有助于在蝶竇前壁安全開窗，防止術(shù)中并發(fā)癥。

3.2 蝶竇外側(cè)壁的測(cè)量及意義 蝶竇外側(cè)壁與海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支、外展神經(jīng)等腦神經(jīng)相毗鄰。同時(shí)還應(yīng)注意頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，這些分支有時(shí)和頸內(nèi)動(dòng)脈主干一起毗鄰蝶竇外側(cè)壁［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，蝶竇竇腔發(fā)育越好，蝶竇側(cè)壁的相關(guān)徑線長(zhǎng)度和角度越大，與側(cè)壁的神經(jīng)、血管的結(jié)構(gòu)越密切。視神經(jīng)管管壁突入蝶竇腔的部分骨質(zhì)缺如者，均存在于發(fā)育良好的蝶竇腔內(nèi);同時(shí)，我們確定蝶竇最大橫徑所在的平面時(shí)，選取了垂直于顱腦正中矢狀面，并且經(jīng)過鼻小柱根部和由鼻小柱根部至蝶鞍底最近點(diǎn)的平面，這是鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路的蝶鞍區(qū)手術(shù)所在的平面，由此可以更加安全、簡(jiǎn)捷地到達(dá)鞍底。本組資料測(cè)得蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)至顱腦正中矢狀面的平均距離為(16.39 ±3.69)mm，與劉麗庭等［13］的測(cè)量結(jié)果相近。分析可能有以下因素:①兩組資料中發(fā)育差的蝶竇側(cè)占的比例很小，大多數(shù)側(cè)的蝶竇發(fā)育較好，這可能是數(shù)值相近的最主要原因。②數(shù)據(jù)不同的主要原因可能是選取的平面不同，后者選取了軸位面上的蝶竇最大橫徑;而在經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇入路的蝶鞍區(qū)手術(shù)所在平面上測(cè)得的蝶竇最大橫徑長(zhǎng)度和角度，可以用于限制術(shù)中最大橫向的操作范圍，防止損傷側(cè)壁，保護(hù)側(cè)壁毗鄰的神經(jīng)、血管。③研究發(fā)現(xiàn)蝶竇橫徑較大者，蝶竇發(fā)育也較好，而雙側(cè)蝶竇發(fā)育程度不同的占大多數(shù)，因此本研究未進(jìn)行雙側(cè)比較。通過測(cè)量蝶竇橫徑可以間接反映蝶竇的發(fā)育情況。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，蝶竇口下極內(nèi)側(cè)緣和特定平面上的蝶竇最大橫徑與蝶竇外側(cè)壁的交點(diǎn)幾乎在同一水平面上。這樣的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在蝶竇前壁開窗過程中，可防止蝶竇側(cè)壁及毗鄰結(jié)構(gòu)的損傷，增加了一定的安全性。

3.3 蝶竇、篩竇與視神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系 鼻竇手術(shù)時(shí)直接損傷視神經(jīng)致盲是非常少見的并發(fā)癥，但視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁多數(shù)與蝶竇相鄰，大多數(shù)視神經(jīng)管全部或大部分隸屬蝶竇外側(cè)壁，位于頸內(nèi)動(dòng)脈鞍前段的前上方，兩者之間有一骨性間隔。但蝶竇外側(cè)壁與視神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系取決于后篩房的氣化程度。蝶竇病變視神經(jīng)最易受累，發(fā)生率為24% ～50%［14］。本組觀察發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)管橫軸方向，相鄰型、突入型和大部分暴露型的視神經(jīng)管與鼻竇相鄰的部分均無骨質(zhì)缺損。我們認(rèn)為，視神經(jīng)管略向氣房?jī)?nèi)突出的程度并不是制約手術(shù)安全性的最大因素，而視神經(jīng)是否暴露于竇腔內(nèi)才是最需要注意的。在視神經(jīng)管橫軸方向，根據(jù)視神經(jīng)管管壁和蝶竇、篩竇竇腔的毗鄰情況，將視神經(jīng)管與蝶竇、篩竇的關(guān)系分為:①相鄰型，視神經(jīng)管管壁未向蝶竇、篩竇竇腔內(nèi)突出，且以骨質(zhì)相鄰，是蝶竇手術(shù)中相對(duì)安全的類型。本組資料中相鄰型所占比例稍多于1/3。②突入型，視神經(jīng)管管壁向蝶竇、篩竇竇腔內(nèi)呈弧形突出，但其間仍以骨質(zhì)相隔。本組資料觀察此比例接近1/3，在術(shù)中清除此型竇腔病變的過程中，當(dāng)?shù)竭_(dá)視神經(jīng)管暴露在竇腔中的薄層相隔的骨質(zhì)時(shí)，宜立即停止，繞行清理病變，防止破壞視神經(jīng)管管壁，損傷視神經(jīng)。③暴露型，視神經(jīng)管管壁與蝶竇、篩竇相鄰或向竇腔內(nèi)呈弧形突出，且相隔的骨質(zhì)有缺損，視神經(jīng)暴露于竇腔內(nèi)。本組資料觀察約占1/3，可能與本組中氣化程度較好的蝶竇所占比例較大有關(guān)。此型在手術(shù)中更應(yīng)格外重視，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察視神經(jīng)是否受到侵犯、范圍及與竇腔的病變關(guān)系。在清理竇腔內(nèi)病變的過程中，通過術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中鼻內(nèi)鏡觀察，仔細(xì)分辨暴露在竇腔中的視神經(jīng)，以免誤傷視神經(jīng)，造成失明。需要說明的是，暴露型可能有偏差，不一定符合實(shí)際情況。單從CT圖像并不能確定是否有骨質(zhì)缺失，因圖像處理過程中會(huì)造成信號(hào)丟失以及影響掃描精度等，產(chǎn)生假象和誤差。盡管如此，從CT上見到的“暴露型”也可作為術(shù)前參考，以避免損傷視神經(jīng)。術(shù)前觀察視神經(jīng)管與后組篩竇、蝶竇的毗鄰關(guān)系，對(duì)蝶竇甚至篩竇手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。

總之，通過DSCT三維重建技術(shù)對(duì)蝶竇解剖結(jié)構(gòu)的觀察和測(cè)量，可以在鼻內(nèi)鏡蝶竇、經(jīng)蝶竇手術(shù)中準(zhǔn)確定位重要解剖結(jié)構(gòu)的位置，一定程度上可以限定手術(shù)范圍以減少視神經(jīng)損傷、腦脊液漏及出血等并發(fā)癥，對(duì)實(shí)際的手術(shù)操作具有積極的指導(dǎo)意義。

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