于湛 王鵬 佟欣 高林豫 趙鴻 李洪英 欒險(xiǎn)峰

資料 患者女性，48歲。因進(jìn)行性鼻塞20余年，反復(fù)流膿涕伴頭痛2年于2006年12月13日就診我科，門診診斷為慢性鼻竇炎、鼻息肉?；颊唛L期從事放射免疫檢測工作。入院后第3天在局部麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻息肉摘除、篩竇開放及上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗感染藥物及糖皮質(zhì)激素，并行鼻腔沖洗、滴鼻液滴鼻、口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等治療。術(shù)后第3天撤除紗條。次日在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，此時(shí)可見:利特區(qū)黏膜出現(xiàn)假膜和結(jié)痂，清除后見局部黏膜蒼白。予局部清理、慶大霉素沖洗及重組人表皮生長因子外用溶液噴布等治療。術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)新鮮小血管向創(chuàng)面生長，第45天時(shí)鼻中隔糜爛區(qū)大部分修復(fù)，遺留約1.5mm大小穿孔，因無明顯臨床癥狀未予修補(bǔ)。

討論 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔或鼻竇手術(shù)后并發(fā)鼻中隔穿孔很少見，原因很多，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、患者全身情況及局部血供差、填塞材料不適及填塞技巧欠缺等都可能是誘發(fā)因素。結(jié)合本病例，就其原因及補(bǔ)救方法討論如下。

原因主要包括2個(gè)方面。①感染:本例患者術(shù)前鼻腔、鼻竇有大量膿性分泌物，在圍術(shù)期未采取很好的抗感染措施;同時(shí)因患者長期從事放射免疫檢驗(yàn)工作，致機(jī)體抵抗力減退，這可能是引起術(shù)后鼻中隔黏膜糜爛、感染增加的原因之一。②手術(shù):患者為2次鼻竇手術(shù)，原本就易出血，加之術(shù)中出血、滲血較多，故術(shù)腔油紗條填塞過多、過緊;而油紗條本身透氣性不好，壓迫時(shí)間過長可造成鼻中隔黏膜局部缺血損傷，也會(huì)增加穿孔機(jī)會(huì)［1］，這可能是本例患者術(shù)后發(fā)生鼻中隔穿孔的直接原因。

可采取的補(bǔ)救或預(yù)防措施有幾個(gè)方面。①當(dāng)鼻中隔出現(xiàn)感染、糜爛、結(jié)痂增多時(shí)，要意識(shí)到術(shù)后可能并發(fā)中隔穿孔，需及時(shí)處理。鼻腔沖洗應(yīng)適宜，過多的沖洗反而會(huì)干擾鼻黏膜生理功能恢復(fù)，如術(shù)腔分泌物不多及易排出，甚至可停止沖洗。②加強(qiáng)局部清理及用藥，及時(shí)清除鼻中隔痂皮，防止痂下感染;局部復(fù)方薄荷油噴鼻，防止干痂形成;將蘸有紅霉素眼膏的可吸收明膠海綿貼附于創(chuàng)面;用重組人表皮生長因子外用溶液噴布創(chuàng)面，1次/d，加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間;為控制感染發(fā)生，全身應(yīng)用有效抗生素很重要;輔助應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等藥物促進(jìn)黏液稀化。③囑患者正確應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，勿將激素噴灑在鼻中隔黏膜處。④加強(qiáng)圍術(shù)期治療，以減少鼻腔內(nèi)膿性分泌物。⑤避免術(shù)中因出血多時(shí)盲目操作而損傷鼻中隔黏膜，油紗條填塞勿過度擠壓鼻中隔黏膜，也可用膨脹止血海綿代替。⑥對(duì)已發(fā)生壞死、穿孔者，可考慮手術(shù)修復(fù)。

鼻竇炎、鼻息肉術(shù)后遲發(fā)鼻中隔穿孔的確切原因目前尚不清楚，很可能是多種因素共同的結(jié)果。若能提高對(duì)此并發(fā)癥的防治意識(shí)，嚴(yán)格遵守術(shù)中操作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及規(guī)范換藥，就能降低其發(fā)生，從而減輕患者的痛苦與負(fù)擔(dān)。

［1］蔣正舉，劉兆輝.功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)鼻中隔穿孔的原因與防治［J］.貴州醫(yī)藥，2007，31(1):22-24.