楊平 郭遜 徐潤芳

我科對30例下淚小管斷裂患者，用25 G長針將軟質(zhì)硬膜外管(直徑1mm)置入淚小管做支撐物吻合淚小管斷裂，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月～2010年6月，我科收治的淚小管斷裂30例(30眼)，其中男性25例、女性5例;年齡15～56歲。均為外傷后1～24 h內(nèi)就診，行急診手術。淚小管斷裂部位距淚小點＜5mm者5眼，＞5mm者25眼，30例淚囊均未裂傷。

1.2 方法 術前準備1根20cm長、直徑1mm的軟質(zhì)硬膜外導管，5-0尼龍黃線，顯微手術包1個，25 G長針頭一枚。

術眼結(jié)膜囊內(nèi)滴表面麻醉劑奧布卡因，用0.5%碘附消毒后鋪無菌洞巾。在2%利多卡因和0.75%丁哌卡因1∶1混合液10mL中加入1∶1000腎上腺素液8滴，行篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。用3-0黑絲線在內(nèi)眥部傷口軟組織處，以等邊三角形位置縫3針牽引線，然后用血管鉗牽引固定。在顯微鏡下用顯微鑷在淚小管斷裂鼻側(cè)端尋找淚小管斷裂端，發(fā)現(xiàn)在鼻側(cè)端呈灰白色光滑管狀結(jié)構(gòu)即可確認［1］;再用25 G長針頭從硬膜外管的盲端后1.5cm處刺入管腔內(nèi)，后將硬膜外管盲端導入鼻側(cè)斷端呈灰白色光滑淚小管內(nèi)。當觸及淚囊鼻側(cè)骨壁時，將針向下轉(zhuǎn)向90°，硬膜外管無阻力置入鼻淚管3cm。用鑷子固定硬膜外管，將針頭拔出;然后將硬膜外管遠端剪斷，呈一斜面逆行從下淚小管斷端顳側(cè)端進入，從淚點穿出。此時已完全將硬膜外管置入淚道內(nèi)，最后行斷端吻合。兩斷端用5-0尼龍黃線分別在淚小管管壁前壁、后壁、上壁間斷縫合3針，不能穿透淚小管上皮。先將這3針縫線固定好，再分別進行打結(jié)，避免吻合時軟組織夾持［2］。最后將內(nèi)眥部皮膚分層對位縫合，使眼瞼恢復正常形態(tài)。避免眼瞼內(nèi)翻和外翻，淚小點移位，外露硬膜外管用縫線固定在下瞼皮膚上避免淚點豁裂。

術后術眼繃帶加壓包扎，全身應用抗生素及地塞米松預防感染，減輕組織水腫。結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素眼液，每日換藥1次。7 d后拆除眼瞼皮膚縫線，10 d后拆除內(nèi)眥角皮膚縫線，每周沖洗淚道1次。術后3個月拔管，拔管后每周沖洗淚道1次，連續(xù)3周。

1.3 療效評定標準 治愈:淚道沖洗通暢，無溢淚;好轉(zhuǎn):淚道沖洗通而不暢，有溢淚;無效:淚道沖洗不通暢。

2 結(jié)果

術后隨訪半年，27例治愈、2例好轉(zhuǎn)、1例無效。無一例發(fā)生淚小管、淚小點豁裂。

3 討論

下淚小管斷裂是常見的眼科急診之一，常發(fā)生于打架、銳器傷、車禍。手術吻合淚小管斷裂是唯一有效方法。我們認為確定淚小管斷裂處距淚小點的長度尤為重要，＜5mm的斷裂依淚小管的解剖位置尋找，斷端就在瞼緣結(jié)膜下;＞5mm的斷裂應在淚阜和內(nèi)眥韌帶附近尋找;故淚阜和內(nèi)眥韌帶是尋找淚小管斷端的重要解剖標志。若顳側(cè)斷端越長、周圍組織越突出，其斷端越深、越隱蔽，較難尋找?？梢詮纳蠝I小點注水發(fā)現(xiàn)出水點，從而找到斷端［3-4］。我們多年來反復探索體會到淚道置入硅膠條不軟，絲線過軟無支撐作用，軟質(zhì)硬膜外導管粗細適中，取材容易，置入時方便易行，具有良好的支撐作用，利于斷裂的淚管形成管道。術后將硬膜外麻醉管外露部分用縫線固定于下眼瞼皮膚上與瞼緣構(gòu)成20°角，這樣有效避免了淚小管、淚小點的豁裂，從而恢復了淚小管的正常解剖結(jié)構(gòu)。術中行篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉加入腎上腺素液，避免了眼瞼腫脹，同時又達到了止血作用;更易找到淚小管斷端，預置的3根牽引縫線利于擴大手術視野，容易尋找到斷端的淚小管，同時解放了術者的雙手，一人可以完成全部手術操作。用25G針引導硬膜外管置入淚道方便、快速。術后留置支撐物，時間為3個月［5］，瘢痕組織軟化穩(wěn)定需要3～6個月。拔管后27例沖洗通暢。1例不通暢。發(fā)生的原因可能是斷端沒有完全對合，其中有軟組織夾持，還有待手術操作技巧進一步提高。

［1］李鴻翎，曾云，高琳，等.淚小管斷裂植入硬膜外麻醉管和雙淚小管環(huán)形硅膠管的比較［J］.國際眼科雜志，2009，9(10):2033-2034.

［2］嚴寒梅.下淚小管斷裂吻合術28例臨床效果分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(6):36.

［3］楊麗霞，馮俊才，楊朝霞，等.外傷性淚小管斷裂吻合術51例［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(4):318.

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