何 花 閆奎坡 毛喜蓮

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所（湖南長沙 410008）

重型顱腦損傷昏迷患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

何 花 閆奎坡 毛喜蓮△

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所（湖南長沙 410008）

目的 探討中醫(yī)辨證施護(hù)對重型顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理特點(diǎn)。方法對我院86例重型顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行辨證施護(hù)，觀察患者療效。結(jié)果86例患者經(jīng)治療并采用中醫(yī)辨證施護(hù)后，神志清醒64例（74.42%），意識模糊18例（20.93%），植物生存狀態(tài)3例（3.49%），死亡1例（1.16%）。結(jié)論與有關(guān)文獻(xiàn)比較，辨證施護(hù)可以顯著改善患者預(yù)后。

顱腦損傷 昏迷 辨證施護(hù)

△通信作者

重型顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)是頭部外傷后長時(shí)間持續(xù)性昏迷。顱腦損傷越重，昏迷時(shí)間越長，預(yù)后越差，患者殘疾率和死亡率越高[1]。同時(shí)，重癥腦外傷患者長期處于昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物與嘔吐物容易誤吸或墜積于肺部，造成呼吸道梗塞、肺部感染[2]、泌尿系感染[3]等危急患者生命。在此期間，護(hù)士嚴(yán)密的觀察，細(xì)致周到的護(hù)理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)患者康復(fù)?，F(xiàn)對我院86例重型顱腦損傷昏迷患者予以辨證施護(hù)的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2008年6月-2011年3月收治的重型顱腦損傷昏迷患者86例，格拉斯哥（Glasgow）評分均小于8分，其中男性62例，女性24例；年齡 15～65歲；手術(shù)治療73例，非手術(shù)治療13例；車禍69例，墜落傷9例，砸傷4例，刀砍傷4例。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 常規(guī)護(hù)理 （1）病室環(huán)境：保持室內(nèi)保持空氣流通，紫外線照射消毒每日1次，消毒液拖地每日2～3次。室溫控制在18～22℃為宜，相對濕度50%～60%。嚴(yán)格探視制度，有呼吸感染者禁止探視，盡量減少人員流動，保持室內(nèi)安靜。（2）病情觀察：患者入院后立即給予氧氣吸入，密切觀察生命體征變化及呼吸道有無阻塞，觀察呼吸頻率、節(jié)律，深度的變化，判斷有無呼吸困難與咳嗽反射等，監(jiān)測血氧飽和度與動脈血?dú)?。生命體征的變化可反映顱高壓情況及病變輕重。瞳孔的大小及光反射是直接反映中腦情況的可靠指標(biāo)。在急性腦受壓引起小腦幕裂孔疝之初。由于動眼神經(jīng)受壓，往往表現(xiàn)為病變側(cè)瞳孔開始縮小，由于動眼神經(jīng)繼續(xù)受壓，很短時(shí)間便出現(xiàn)病變側(cè)瞳孔散大，對光反射減弱或消失，同時(shí)出現(xiàn)對側(cè)肢體伸直性強(qiáng)直。此時(shí)如果還不采取措施搶救，對側(cè)瞳孔也將出現(xiàn)同樣變化，使搶救困難增加。因此，一側(cè)瞳孔開始縮小、繼之散大及光反射消失，是立即采取緊急搶救措施的重要標(biāo)志，此刻應(yīng)刻不容緩地投身到緊急搶救中。（3）體位：昏迷患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于分泌物的排出，防止誤吸，抬高床頭15～30°，有活動性義齒時(shí)取下，防止脫出阻塞呼吸道，舌后墜影響呼吸者，可采取側(cè)臥位并托起下頜，必要時(shí)放置口咽通氣。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：重癥腦外傷患者往往出現(xiàn)較長時(shí)間的昏迷，發(fā)生吞咽與進(jìn)食困難，且傷后患者處于高代謝和負(fù)氮平衡狀態(tài)，應(yīng)盡早給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。在無消化道出血等并發(fā)癥情況下，宜早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其安全、簡便、經(jīng)濟(jì)，可降低肺部感染發(fā)生率，有利于保護(hù)胃黏膜，提高呼吸道免疫功能。傷后或術(shù)后48h可置胃管，抽取胃液無異常時(shí)可先予以溫開水注入，每次100～200mL，24h后再注入鼻飼液，鼻飼以小量開始，根據(jù)胃腸道功能和消化情況逐漸增加，鼻飼液以牛奶和果汁混合液為主，每次不宜超過200mL。（5）保持呼吸道通暢，防止誤吸：吸痰是解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢最有效的方法之一。應(yīng)及時(shí)徹底消除口腔與呼吸道的分泌物、嘔吐物、凝血塊等。嚴(yán)格無菌操作規(guī)程；口腔護(hù)理每日2次；建立翻身卡制度，翻身叩背每2小時(shí)1次；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，每日霧化吸入2～4次，以防氣道干燥和痰痂形成；翻身時(shí)以及翻身后要注意使患者頸部處于中線位，以維持靜脈回流，降低顱內(nèi)壓[4]。對于張口呼吸的患者，口唇可覆蓋2層無菌濕紗布，起到濕化、過濾空氣之作用，減少空氣中塵埃的吸入。對留置胃管進(jìn)行鼻飼的患者，鼻飼后短時(shí)間內(nèi)不予翻背，防止胃內(nèi)容物反流至氣管，誤入氣道。鼻飼飲食宜在翻身拍背后進(jìn)行。（6）氣管切開后的護(hù)理：①預(yù)防感染：對重癥腦外傷患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管應(yīng)每次更換，口腔和氣道同時(shí)吸痰時(shí)應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則，定時(shí)翻身拍背以利排痰，拍背力度以患者胸廓隨著拍背一起顫動，有咳嗽反射者以能引起咳嗽反射為宜，翻身前先吸痰預(yù)防窒息，并防止導(dǎo)管脫落。每次吸痰前后必須給予高濃度的氧氣吸入，吸痰前后若不給患者高于原來使用的氧氣濃度，氣管內(nèi)吸痰將導(dǎo)致低氧血癥[5]。②保持呼吸道通暢：重癥腦外傷患者因吞咽和咳嗽反射減弱，排痰功能差，呼吸道分泌物潴留，造成痰液阻塞呼吸道，氣體交換發(fā)生障礙，必須及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物。吸痰動作要輕柔，緩慢插入吸痰管，再向上慢慢提拉，每次吸痰不超過15s，以防損傷呼吸道黏膜，造成缺氧。經(jīng)常清除管內(nèi)的分泌物，防止咯出的痰液再次吸入套管內(nèi)形成結(jié)痂阻塞內(nèi)管道，如分泌物過稠時(shí)，可先向管內(nèi)滴入濕化液再行吸痰。在護(hù)理活動中體位不宜變動過多，頭、頸及上身應(yīng)保持同一軸線，翻身或變換體位時(shí)應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動，避免套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。③充分濕化氣道，防止套管阻塞：由于氣管與外界直接相通，加上呼吸運(yùn)動使氣道干燥，易形成痰痂阻塞套管。據(jù)報(bào)道[6]，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，所以人工氣道的管理必須給予充分的氣道濕化，并注意嚴(yán)格無菌操作，可在套管口覆蓋雙層濕鹽水紗布，改善吸入空氣的濕度，并及時(shí)更換紗布。氣管內(nèi)滴藥時(shí)要間斷滴入，患者吸氣時(shí)滴入藥液，呼氣時(shí)停止滴藥，防止因氣流的影響使藥液溢出，同時(shí)做好霧化吸入，根據(jù)需要每日做4～6次。霧化液配方為生理鹽水100mL，慶大霉素8萬U（80mg），α-糜蛋白酶4000U（相當(dāng)于原料5mg），地塞米松5mg。④預(yù)防切口感染，每日更換氣管切口處敷料2～3次，保持敷料干燥清潔，同時(shí)做好口腔護(hù)理。如患者意識逐漸恢復(fù)，能自行咳嗽，分泌物減少，無肺部感染與呼吸困難，可試堵管24～48h，患者無呼吸困難與發(fā)紺現(xiàn)象后，配合醫(yī)師拔除氣管套管。

2.2 辨證護(hù)理 （1）飲食護(hù)理：腦外傷后患者的機(jī)體情況已經(jīng)發(fā)生很大變化，患者臥床時(shí)間長，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰郁化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅則會加重病情。因此，對腦外傷患者要注意飲食護(hù)理，特別對昏迷時(shí)間長的患者也予以注意。腦外傷患者，應(yīng)戒除煙酒，少食辛辣，因辛辣之品和煙酒之類，皆能助熱生火，導(dǎo)致肝火或心火亢盛，引起變證；而食甘味又能傷脾生痰，痰濁亢盛，會引起蒙蔽清竅或痰火擾心之證；食咸過多則傷腎，腎陰不足，則肝陰自虧，肝陰一虧則肝陽偏亢，肝心擾動，肝風(fēng)又起，會加重病情。因此，在飲食上應(yīng)忌過辣、過甜、過成之食，而以清淡的飲食為主。（2）情志調(diào)護(hù)：腦外傷的預(yù)后與情志因素十分密切。凡心火暴盛、暴怒傷肝等五志過極的原因，均可加重病情。腦外傷意識漸清楚的患者也應(yīng)注意情志變化，做好精神護(hù)理。對僅有情志不遂的神志恢復(fù)后的患者都應(yīng)十分注意七情的變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為怒傷肝、喜傷心、悲傷肺、思傷脾、恐傷腎。這些對護(hù)理都十分重要，尤其是過怒、過喜會造成肝火、肝風(fēng)、肝陽及心火的暴亢，使病情惡化。因此，我們深入病房，了解患者情況，對患者耐心做好思想工作，解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂慮等情緒，并且避免一切精神因素對患者的刺激，包括做好家屬陪護(hù)的思想工作，使患者情緒穩(wěn)定。勿使患者過怒、過喜、過思，給予精神安慰，這樣會有利于病情的緩解和康復(fù)。（3）針灸康復(fù)療法：中醫(yī)學(xué)十分重視針灸康復(fù)在治療上的作用，針灸康復(fù)對腦外傷患者尤為重要。及時(shí)的針灸治療，可以明顯改善患者預(yù)后，并有很好的促醒作用。我們根據(jù)護(hù)理體會感覺到腦外傷患者的體育鍛煉應(yīng)是以健帶患，以上帶下；患者病情穩(wěn)定時(shí)可先在床上鍛煉，從而促進(jìn)食欲，改善全身機(jī)體狀況；在可以下地行走時(shí)應(yīng)及時(shí)下地鍛煉，開始時(shí)可由兩人扶持行走，稍好時(shí)可由一人扶走，另一人保護(hù)；以后做到一人保護(hù)，患者扶拐杖行走。自行行走時(shí)，應(yīng)按雙拐自行、單拐自行、徒手自行的順序循序漸進(jìn)。（4）局部按摩：按摩技師根據(jù)患者的不同情況給予相應(yīng)的按摩治療，可以有效延緩部分并發(fā)癥的進(jìn)展，同時(shí)可以促進(jìn)患者肢體的康復(fù)，很好地提高了臨床整體療效。（5）辨證用藥：腦外傷后醫(yī)生根據(jù)不同證型給予中藥辨證論治，有效的改善患者的整體情況。（6）出院指導(dǎo)及注意事項(xiàng)：出院指導(dǎo)一方面要求患者遵照醫(yī)囑執(zhí)行，一方面指導(dǎo)家屬配合執(zhí)行，具體做法為根據(jù)出院時(shí)病情輕重等各種不同情況，制訂出切實(shí)可行的護(hù)理措施。①調(diào)情志，戒躁怒。囑患者保持良好的精神狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②適寒暖，慎起居，防止寒邪入侵。③指導(dǎo)患者飲食調(diào)配。以清淡易消化的食物為主，少食肥甘及刺激性食物。禁煙酒，肥胖患者囑其節(jié)制食量。④保持大便通暢。經(jīng)常吃水果、蔬菜，如香蕉、芹菜、蜂蜜等，并多飲水。⑤語言障礙者，指導(dǎo)家屬耐心進(jìn)行語言訓(xùn)練。肢體功能障礙者，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行主動和被動的功能鍛煉，防止肌肉萎縮，逐漸恢復(fù)肢體功能。⑥按時(shí)服藥，每月到醫(yī)院檢查1次。

3 結(jié) 果

經(jīng)治療及護(hù)理后，神志清醒64例（74.42%），意識模糊 18例（20.93%），腦干損傷造成植物生存狀態(tài)3例（3.49%），因反復(fù)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染引發(fā)全身循環(huán)衰竭死亡1例（1.16%）。

4 討 論

重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，由于腦組織的損傷嚴(yán)重，再加上腦出血、腦缺氧、腦水腫等一系列繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，其致殘率和死亡率都很高[7]。傷殘和病死率較高，其發(fā)生率占急性顱腦損傷的13%～21%，而病死率則高達(dá)26%～50%[8]。重癥腦外傷患者病情重、變化快、死亡率高，護(hù)理人員必須加強(qiáng)每個(gè)環(huán)節(jié)的精心護(hù)理，保證護(hù)理質(zhì)量，保證患者的預(yù)后[2]。我們在長期對重型顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理過程中，除應(yīng)用常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理外，結(jié)合患者的個(gè)體差異，另給予辨證施護(hù)，取得滿意療效，患者的恢復(fù)率明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，死亡率亦較低。總之，由于腦外傷患者傷情嚴(yán)重且變化迅速，則需時(shí)刻監(jiān)護(hù)患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的生命體征、意識及瞳孔變化，有助于對病情變化作出正確判斷并進(jìn)行早期對癥治療。另外，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)采用中醫(yī)辨證施護(hù)對提高療效、改善患者預(yù)后，減少病死率亦有明顯的療效。

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1004-745X（2011）10-1710-02

2011-04-06）