何 花 閆奎坡 毛喜蓮
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所(湖南長沙 410008)
重型顱腦損傷昏迷患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理
何 花 閆奎坡 毛喜蓮△
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所(湖南長沙 410008)
目的 探討中醫(yī)辨證施護(hù)對重型顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理特點(diǎn)。方法對我院86例重型顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行辨證施護(hù),觀察患者療效。結(jié)果86例患者經(jīng)治療并采用中醫(yī)辨證施護(hù)后,神志清醒64例(74.42%),意識模糊18例(20.93%),植物生存狀態(tài)3例(3.49%),死亡1例(1.16%)。結(jié)論與有關(guān)文獻(xiàn)比較,辨證施護(hù)可以顯著改善患者預(yù)后。
顱腦損傷 昏迷 辨證施護(hù)
△通信作者
重型顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)是頭部外傷后長時(shí)間持續(xù)性昏迷。顱腦損傷越重,昏迷時(shí)間越長,預(yù)后越差,患者殘疾率和死亡率越高[1]。同時(shí),重癥腦外傷患者長期處于昏迷狀態(tài),咳嗽及吞咽反射減弱或消失,呼吸道分泌物與嘔吐物容易誤吸或墜積于肺部,造成呼吸道梗塞、肺部感染[2]、泌尿系感染[3]等危急患者生命。在此期間,護(hù)士嚴(yán)密的觀察,細(xì)致周到的護(hù)理,能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的產(chǎn)生,促進(jìn)患者康復(fù)?,F(xiàn)對我院86例重型顱腦損傷昏迷患者予以辨證施護(hù)的情況報(bào)告如下。
我院2008年6月-2011年3月收治的重型顱腦損傷昏迷患者86例,格拉斯哥(Glasgow)評分均小于8分,其中男性62例,女性24例;年齡 15~65歲;手術(shù)治療73例,非手術(shù)治療13例;車禍69例,墜落傷9例,砸傷4例,刀砍傷4例。
2.1 常規(guī)護(hù)理 (1)病室環(huán)境:保持室內(nèi)保持空氣流通,紫外線照射消毒每日1次,消毒液拖地每日2~3次。室溫控制在18~22℃為宜,相對濕度50%~60%。嚴(yán)格探視制度,有呼吸感染者禁止探視,盡量減少人員流動,保持室內(nèi)安靜。(2)病情觀察:患者入院后立即給予氧氣吸入,密切觀察生命體征變化及呼吸道有無阻塞,觀察呼吸頻率、節(jié)律,深度的變化,判斷有無呼吸困難與咳嗽反射等,監(jiān)測血氧飽和度與動脈血?dú)?。生命體征的變化可反映顱高壓情況及病變輕重。瞳孔的大小及光反射是直接反映中腦情況的可靠指標(biāo)。在急性腦受壓引起小腦幕裂孔疝之初。由于動眼神經(jīng)受壓,往往表現(xiàn)為病變側(cè)瞳孔開始縮小,由于動眼神經(jīng)繼續(xù)受壓,很短時(shí)間便出現(xiàn)病變側(cè)瞳孔散大,對光反射減弱或消失,同時(shí)出現(xiàn)對側(cè)肢體伸直性強(qiáng)直。此時(shí)如果還不采取措施搶救,對側(cè)瞳孔也將出現(xiàn)同樣變化,使搶救困難增加。因此,一側(cè)瞳孔開始縮小、繼之散大及光反射消失,是立即采取緊急搶救措施的重要標(biāo)志,此刻應(yīng)刻不容緩地投身到緊急搶救中。(3)體位:昏迷患者采取平臥位,頭偏向一側(cè),以利于分泌物的排出,防止誤吸,抬高床頭15~30°,有活動性義齒時(shí)取下,防止脫出阻塞呼吸道,舌后墜影響呼吸者,可采取側(cè)臥位并托起下頜,必要時(shí)放置口咽通氣。(4)加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力:重癥腦外傷患者往往出現(xiàn)較長時(shí)間的昏迷,發(fā)生吞咽與進(jìn)食困難,且傷后患者處于高代謝和負(fù)氮平衡狀態(tài),應(yīng)盡早給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。在無消化道出血等并發(fā)癥情況下,宜早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),其安全、簡便、經(jīng)濟(jì),可降低肺部感染發(fā)生率,有利于保護(hù)胃黏膜,提高呼吸道免疫功能。傷后或術(shù)后48h可置胃管,抽取胃液無異常時(shí)可先予以溫開水注入,每次100~200mL,24h后再注入鼻飼液,鼻飼以小量開始,根據(jù)胃腸道功能和消化情況逐漸增加,鼻飼液以牛奶和果汁混合液為主,每次不宜超過200mL。(5)保持呼吸道通暢,防止誤吸:吸痰是解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通暢最有效的方法之一。應(yīng)及時(shí)徹底消除口腔與呼吸道的分泌物、嘔吐物、凝血塊等。嚴(yán)格無菌操作規(guī)程;口腔護(hù)理每日2次;建立翻身卡制度,翻身叩背每2小時(shí)1次;保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,每日霧化吸入2~4次,以防氣道干燥和痰痂形成;翻身時(shí)以及翻身后要注意使患者頸部處于中線位,以維持靜脈回流,降低顱內(nèi)壓[4]。對于張口呼吸的患者,口唇可覆蓋2層無菌濕紗布,起到濕化、過濾空氣之作用,減少空氣中塵埃的吸入。對留置胃管進(jìn)行鼻飼的患者,鼻飼后短時(shí)間內(nèi)不予翻背,防止胃內(nèi)容物反流至氣管,誤入氣道。鼻飼飲食宜在翻身拍背后進(jìn)行。(6)氣管切開后的護(hù)理:①預(yù)防感染:對重癥腦外傷患者,吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,吸痰管應(yīng)每次更換,口腔和氣道同時(shí)吸痰時(shí)應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則,定時(shí)翻身拍背以利排痰,拍背力度以患者胸廓隨著拍背一起顫動,有咳嗽反射者以能引起咳嗽反射為宜,翻身前先吸痰預(yù)防窒息,并防止導(dǎo)管脫落。每次吸痰前后必須給予高濃度的氧氣吸入,吸痰前后若不給患者高于原來使用的氧氣濃度,氣管內(nèi)吸痰將導(dǎo)致低氧血癥[5]。②保持呼吸道通暢:重癥腦外傷患者因吞咽和咳嗽反射減弱,排痰功能差,呼吸道分泌物潴留,造成痰液阻塞呼吸道,氣體交換發(fā)生障礙,必須及時(shí)吸痰,清除呼吸道分泌物。吸痰動作要輕柔,緩慢插入吸痰管,再向上慢慢提拉,每次吸痰不超過15s,以防損傷呼吸道黏膜,造成缺氧。經(jīng)常清除管內(nèi)的分泌物,防止咯出的痰液再次吸入套管內(nèi)形成結(jié)痂阻塞內(nèi)管道,如分泌物過稠時(shí),可先向管內(nèi)滴入濕化液再行吸痰。在護(hù)理活動中體位不宜變動過多,頭、頸及上身應(yīng)保持同一軸線,翻身或變換體位時(shí)應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動,避免套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。③充分濕化氣道,防止套管阻塞:由于氣管與外界直接相通,加上呼吸運(yùn)動使氣道干燥,易形成痰痂阻塞套管。據(jù)報(bào)道[6],肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高,所以人工氣道的管理必須給予充分的氣道濕化,并注意嚴(yán)格無菌操作,可在套管口覆蓋雙層濕鹽水紗布,改善吸入空氣的濕度,并及時(shí)更換紗布。氣管內(nèi)滴藥時(shí)要間斷滴入,患者吸氣時(shí)滴入藥液,呼氣時(shí)停止滴藥,防止因氣流的影響使藥液溢出,同時(shí)做好霧化吸入,根據(jù)需要每日做4~6次。霧化液配方為生理鹽水100mL,慶大霉素8萬U(80mg),α-糜蛋白酶4000U(相當(dāng)于原料5mg),地塞米松5mg。④預(yù)防切口感染,每日更換氣管切口處敷料2~3次,保持敷料干燥清潔,同時(shí)做好口腔護(hù)理。如患者意識逐漸恢復(fù),能自行咳嗽,分泌物減少,無肺部感染與呼吸困難,可試堵管24~48h,患者無呼吸困難與發(fā)紺現(xiàn)象后,配合醫(yī)師拔除氣管套管。
2.2 辨證護(hù)理 (1)飲食護(hù)理:腦外傷后患者的機(jī)體情況已經(jīng)發(fā)生很大變化,患者臥床時(shí)間長,脾失健運(yùn),聚濕生痰,痰郁化熱,阻滯經(jīng)絡(luò),蒙蔽清竅則會加重病情。因此,對腦外傷患者要注意飲食護(hù)理,特別對昏迷時(shí)間長的患者也予以注意。腦外傷患者,應(yīng)戒除煙酒,少食辛辣,因辛辣之品和煙酒之類,皆能助熱生火,導(dǎo)致肝火或心火亢盛,引起變證;而食甘味又能傷脾生痰,痰濁亢盛,會引起蒙蔽清竅或痰火擾心之證;食咸過多則傷腎,腎陰不足,則肝陰自虧,肝陰一虧則肝陽偏亢,肝心擾動,肝風(fēng)又起,會加重病情。因此,在飲食上應(yīng)忌過辣、過甜、過成之食,而以清淡的飲食為主。(2)情志調(diào)護(hù):腦外傷的預(yù)后與情志因素十分密切。凡心火暴盛、暴怒傷肝等五志過極的原因,均可加重病情。腦外傷意識漸清楚的患者也應(yīng)注意情志變化,做好精神護(hù)理。對僅有情志不遂的神志恢復(fù)后的患者都應(yīng)十分注意七情的變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為怒傷肝、喜傷心、悲傷肺、思傷脾、恐傷腎。這些對護(hù)理都十分重要,尤其是過怒、過喜會造成肝火、肝風(fēng)、肝陽及心火的暴亢,使病情惡化。因此,我們深入病房,了解患者情況,對患者耐心做好思想工作,解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂慮等情緒,并且避免一切精神因素對患者的刺激,包括做好家屬陪護(hù)的思想工作,使患者情緒穩(wěn)定。勿使患者過怒、過喜、過思,給予精神安慰,這樣會有利于病情的緩解和康復(fù)。(3)針灸康復(fù)療法:中醫(yī)學(xué)十分重視針灸康復(fù)在治療上的作用,針灸康復(fù)對腦外傷患者尤為重要。及時(shí)的針灸治療,可以明顯改善患者預(yù)后,并有很好的促醒作用。我們根據(jù)護(hù)理體會感覺到腦外傷患者的體育鍛煉應(yīng)是以健帶患,以上帶下;患者病情穩(wěn)定時(shí)可先在床上鍛煉,從而促進(jìn)食欲,改善全身機(jī)體狀況;在可以下地行走時(shí)應(yīng)及時(shí)下地鍛煉,開始時(shí)可由兩人扶持行走,稍好時(shí)可由一人扶走,另一人保護(hù);以后做到一人保護(hù),患者扶拐杖行走。自行行走時(shí),應(yīng)按雙拐自行、單拐自行、徒手自行的順序循序漸進(jìn)。(4)局部按摩:按摩技師根據(jù)患者的不同情況給予相應(yīng)的按摩治療,可以有效延緩部分并發(fā)癥的進(jìn)展,同時(shí)可以促進(jìn)患者肢體的康復(fù),很好地提高了臨床整體療效。(5)辨證用藥:腦外傷后醫(yī)生根據(jù)不同證型給予中藥辨證論治,有效的改善患者的整體情況。(6)出院指導(dǎo)及注意事項(xiàng):出院指導(dǎo)一方面要求患者遵照醫(yī)囑執(zhí)行,一方面指導(dǎo)家屬配合執(zhí)行,具體做法為根據(jù)出院時(shí)病情輕重等各種不同情況,制訂出切實(shí)可行的護(hù)理措施。①調(diào)情志,戒躁怒。囑患者保持良好的精神狀態(tài),增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②適寒暖,慎起居,防止寒邪入侵。③指導(dǎo)患者飲食調(diào)配。以清淡易消化的食物為主,少食肥甘及刺激性食物。禁煙酒,肥胖患者囑其節(jié)制食量。④保持大便通暢。經(jīng)常吃水果、蔬菜,如香蕉、芹菜、蜂蜜等,并多飲水。⑤語言障礙者,指導(dǎo)家屬耐心進(jìn)行語言訓(xùn)練。肢體功能障礙者,指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行主動和被動的功能鍛煉,防止肌肉萎縮,逐漸恢復(fù)肢體功能。⑥按時(shí)服藥,每月到醫(yī)院檢查1次。
經(jīng)治療及護(hù)理后,神志清醒64例(74.42%),意識模糊 18例(20.93%),腦干損傷造成植物生存狀態(tài)3例(3.49%),因反復(fù)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染引發(fā)全身循環(huán)衰竭死亡1例(1.16%)。
重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷,由于腦組織的損傷嚴(yán)重,再加上腦出血、腦缺氧、腦水腫等一系列繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高,其致殘率和死亡率都很高[7]。傷殘和病死率較高,其發(fā)生率占急性顱腦損傷的13%~21%,而病死率則高達(dá)26%~50%[8]。重癥腦外傷患者病情重、變化快、死亡率高,護(hù)理人員必須加強(qiáng)每個(gè)環(huán)節(jié)的精心護(hù)理,保證護(hù)理質(zhì)量,保證患者的預(yù)后[2]。我們在長期對重型顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理過程中,除應(yīng)用常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理外,結(jié)合患者的個(gè)體差異,另給予辨證施護(hù),取得滿意療效,患者的恢復(fù)率明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,死亡率亦較低。總之,由于腦外傷患者傷情嚴(yán)重且變化迅速,則需時(shí)刻監(jiān)護(hù)患者病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的生命體征、意識及瞳孔變化,有助于對病情變化作出正確判斷并進(jìn)行早期對癥治療。另外,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)采用中醫(yī)辨證施護(hù)對提高療效、改善患者預(yù)后,減少病死率亦有明顯的療效。
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R248.2
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1004-745X(2011)10-1710-02
2011-04-06)