張玉平 韋 東 王志強(qiáng) 栗蘭蘋 吳婉容

1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）

2香港中文大學(xué)中醫(yī)教研中心（香港 999077）

玻血方治療重度玻璃體出血43例

張玉平1△韋 東1王志強(qiáng)1栗蘭蘋1吳婉容2

1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）

2香港中文大學(xué)中醫(yī)教研中心（香港 999077）

目的 探討非手術(shù)治療重度玻璃體出血的有效方法。方法對視力低于0.1的43例45眼重度玻璃體出血患者口服玻血方2個(gè)月，并隨玻血吸收及時(shí)行眼底血管熒光造影和視網(wǎng)膜光凝。結(jié)果17眼（37.78%）玻血吸收，已完成視網(wǎng)膜光凝，免于手術(shù)。結(jié)論玻血方治療重度玻璃體出血有效，適用于有手術(shù)禁忌和懼怕手術(shù)的患者。

重度玻璃體出血 中藥 激光

△通信作者

玻璃體出血是眼科急重癥，致盲率高。多因患有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，未及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝，新生血管破裂出血引起。如果沒有視網(wǎng)膜脫離等合并癥，一般不主張?jiān)缙谑中g(shù)，保守治療2～3月無效可考慮玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)[1]。由于玻璃體內(nèi)無血管，老年人有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和血管硬化，血液吸收較慢，如果長期不被吸收，則容易引起增殖性視網(wǎng)膜病變和玻璃體內(nèi)機(jī)化物，不但可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，而且機(jī)化物中的新生血管也容易反復(fù)出血，造成惡性循環(huán)，使預(yù)后進(jìn)一步惡化[2]。筆者使用專方加速玻血吸收，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月-2011年1月西苑醫(yī)院眼科門診重度玻璃體出血的患者43例45眼。玻璃體出血程度分級分為4級[3]，Ⅰ級：極少量出血不影響眼底觀察；Ⅱ級：眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管；Ⅲ級：部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；Ⅳ級：眼底無紅光反射。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼科詳細(xì)檢查確診為Ⅳ級重度玻血患者43人，無外傷史，無血液病史，視力突然下降，眼前如黑云遮擋，病程3d至1個(gè)月，視力低于0.1，眼底無紅光反射，眼壓不高，眼科B超提示玻璃體出血、網(wǎng)膜在位。男性18人，女性25人；年齡38～76歲，平均58.20歲；右眼28人，左眼13人，雙眼2人，共45眼。眼底病的類型，早期因玻璃體積血看不見眼底無法判斷，根據(jù)全身病病史和另一只眼的表現(xiàn)進(jìn)行初步判斷，治療一段時(shí)間后，透見部分眼底即進(jìn)行眼底血管熒光造影檢查，確定眼病性質(zhì)，必要時(shí)并予以激光治療，45眼最終確診：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變21眼，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變行視網(wǎng)膜光凝術(shù)中玻璃體出血4眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞12眼，滲出性黃斑變性4眼，患有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變無法激光而行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)，術(shù)后1周玻血1眼，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎1眼，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤1眼，原因不明1眼。

1.2 治療方法 口服玻血方，組成：生蒲黃10g，雞血藤30g，澤蘭 15g，地龍 10g，郁金 10g，海藻 30g，大小薊各 30g，生龍骨30g，雞內(nèi)金 15g，石菖蒲10g，生黃芪15g。 水煎服，每日1劑，飯后溫服，療程2個(gè)月，每周復(fù)查1次。激光治療根據(jù)玻血吸收情況，隨時(shí)行眼底血管熒光造影檢查，及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝術(shù)，露出一部分即光凝一部分，積血吸收好的分次激光，每周1次，直至視網(wǎng)膜光凝完成，之后1～3個(gè)月，復(fù)查造影，必要時(shí)補(bǔ)充激光，直至視網(wǎng)膜新生血管消退。治療2個(gè)月無效者建議手術(shù)治療。全身病用藥如降血壓藥降血糖藥等繼續(xù)服用。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：FFA證實(shí)，已成功實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)或不需要視網(wǎng)膜光凝，視力≥0.5，玻血程度降至Ⅰ級。顯效：FF證實(shí)，F(xiàn)FA證實(shí)，已成功實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)，視力0.2～0.4，玻血程度降至Ⅰ級。有效：未完全實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)或未實(shí)施視網(wǎng)膜光凝，視力0.1～0.4，玻血程度下降1～2級。無效：不能實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)，視力低于0.1，玻血大致同前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Excel表錄入并整理數(shù)據(jù)，對于分類型的變量，應(yīng)用Fisher精確概率檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后視力及玻璃體溫濁程度比較 見表1，表2。經(jīng)檢驗(yàn)，治療前后視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后明顯好于治療前；治療前后玻璃體溫濁程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），治療后明顯好于治療前。26眼治療后玻璃體透明或大部分透明，行眼底血管造影檢查，3眼不需要激光；17眼完成視網(wǎng)膜光凝術(shù)，復(fù)查眼底血管造影新生血管消退；6眼行部分視網(wǎng)膜光凝術(shù)，繼續(xù)治療，待血吸收進(jìn)一步光凝。19眼未行造影和激光。 見表 1、表2。

表1 治療前后視力比較 （眼）

表2 治療前后玻璃體混濁程度比較 （眼）

2.2 不良反應(yīng) 服藥后出現(xiàn)腹脹1例，惡心4例，均為糖尿病患者，平素胃腸功能較差，每次服藥前含服生姜片20min，1周后癥狀均不明顯。其余患者服藥后無明顯不適。

3 討 論

玻璃體出血臨床多見，有急重難治特點(diǎn)，多有增殖性視網(wǎng)膜病變原發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，約有半數(shù)以上患者失去有用視力。較多血液的吸收需要6個(gè)月或長達(dá)1年以上[3]。Ⅲ、Ⅳ級的玻璃體出血，對視力影響較大，中西醫(yī)治療均有難度，對于不能手術(shù)的患者，促進(jìn)玻璃體積血的吸收，最后完成視網(wǎng)膜光凝術(shù)，是理想的轉(zhuǎn)歸。筆者對本病進(jìn)行深入研究，形成了相對固定的專方玻血方，臨床應(yīng)用10余年療效觀察表明，對Ⅰ、Ⅱ級和部分Ⅲ級的玻璃體出血，療效較好，本研究針對Ⅳ級玻璃體出血重癥進(jìn)行治療觀察。在研究方案上，由于玻璃體出血的病例各不相同，難以進(jìn)行隨機(jī)的對照試驗(yàn)來評價(jià)某一藥物或非手術(shù)療法效果[3]，因而本研究未設(shè)對照組。

輕中度玻璃體出血，中醫(yī)稱之為“云霧移睛”，重度者視物不見稱之為“暴盲”?！蹲C治準(zhǔn)繩》《審視瑤函》《眼科大全》均有暴盲證記載，其病機(jī)為脈絡(luò)受損，瘀血積滯。處方中，生蒲黃入肝經(jīng)，具有既止血又散瘀的雙重功效為主藥。地龍、雞血藤、郁金，歸肝脾經(jīng)，解痙袪瘀、養(yǎng)血通絡(luò)、清熱疏肝解郁為輔藥。澤蘭、大小薊，歸心肝經(jīng)，止血祛瘀、利水消腫為佐藥。澤蘭又有養(yǎng)血和血之功，故有“寧用澤蘭一把，不用四物一車”之說，另外《血證論》有云“血病不離乎水”，血液和玻璃體組織90%以上是水，利水可以使彌散血液濃縮聚集，離開視軸，提高視力。生龍骨歸心肝腎經(jīng)，有平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神的作用，善治崩漏等急性出血疾患[4]；海藻、雞內(nèi)金，軟堅(jiān)散結(jié)護(hù)胃，亦為佐藥；生黃芪歸脾費(fèi)經(jīng)扶正攝血，石菖蒲歸胃心經(jīng)開竅寧神、化濕和胃，共為使藥。本研究證明，本方無明顯副作用，對重癥玻璃體出血可縮短病程，促進(jìn)積血吸收，使1/3的患者完成了視網(wǎng)膜光凝術(shù)，得到有用視力，免于手術(shù)。對于有手術(shù)禁忌證和懼怕手術(shù)的玻血患者可以選擇本治療。本治療無效者仍建議手術(shù)。

4 病案舉例

盧某，女性，51歲，2009年10月21日首診，糖尿病病史10年，主訴：右眼失明眼前黑云遮擋5d，視力：右手動(dòng)，左0.6，眼壓正常。散瞳檢查：晶體基本透明，眼底：右看不清無紅光反射，左眼底4個(gè)象限均見不可數(shù)的微血管瘤、硬性及軟性滲出、片狀出血，黃斑水腫，B超示右玻璃體大量積血、網(wǎng)膜在位。診為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，右Ⅳ期左Ⅲ期。予以玻血方治療2個(gè)月后，玻血大部分吸收，視力右0.8，左1.0。于2009年12月24日行眼底血管熒光造影檢查，雙眼視網(wǎng)膜中周部各方向可見多處片狀無灌注區(qū)，新生血管熒光素滲漏明顯，后期黃斑區(qū)熒光素滲漏明顯，確診為雙眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、雙眼黃斑水腫、右眼玻璃體積血。自2009年12月29日開始分次進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療，每周1次，右眼6次，左眼5次。之后病情穩(wěn)定。2010年9月27日行第2次眼底血管熒光造影檢查，發(fā)現(xiàn)雙眼底均見激光班稀疏區(qū)和片狀無灌注區(qū)，右眼后極部熒光素滲漏明顯，再補(bǔ)激光右眼2次左眼1次。2011年5月3日行第3次眼底血管熒光造影檢查，未發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)和熒光素滲漏，視力右0.8，左1.0。

[1]李淑琳，姜春曉.玻璃體積血中西醫(yī)治療概況[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，29（3）：179-182.

[2]劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：346-348.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2417-2422.

[4]翁為良.臨床中藥學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：1119-1144.

R776.4

B

1004-745X（2011）10-1701-02

2011-04-13）