任玉玲

（遼寧省建平縣醫(yī)院婦產科，遼寧 建平 122400）

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠160例分娩方式臨床分析

任玉玲

（遼寧省建平縣醫(yī)院婦產科，遼寧 建平 122400）

目的探討剖宮產瘢痕子宮再次妊娠合理的分娩方式。方法回顧性分析160例瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式的臨床資料。結果試產114例，陰道分娩88例，成功率77.1%，未發(fā)生子宮破裂，出血量平均170mL，新生兒Apgar 1min評分（9.0±0.30）分。再次剖宮產46例，其中32例存在絕對剖宮產指征，14例拒絕試產，出血量（400±50）mL，新生兒Apgar 1min評分（8.8±0.2）分。結論對于剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在排除陰道分娩的禁忌證后可以給予試產機會，以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產率。

瘢痕子宮；妊娠；分娩

近年來，由于剖宮產技術的改進和醫(yī)療觀念的改變，我國剖宮產率明顯增加，導致瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也明顯增加，因此瘢痕子宮再次妊娠如何分娩，使每位產科醫(yī)師所面臨新的挑戰(zhàn)，它直接關系到母嬰的生命安全和家庭幸福。本文對遼寧省建平縣醫(yī)院婦產科160例瘢痕子宮再次妊娠的臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產后再次妊娠的最佳分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

160例為遼寧省建平縣醫(yī)院婦產科自2004年1月至2008年12月入住的孕婦，均有過剖宮產史，年齡24～42歲，平均33歲，孕35～42周，平均38.5周。本次妊娠距前次剖宮產時間為1～10年，其中≥2年134例，＜2年26例，最短18個月，前次剖宮產術式均為腹膜內子宮下段剖宮產術，剖宮產指證分別為臀位34例，頭盆不稱26例，妊娠高血壓疾病25例，胎兒宮內窘迫19例，巨大兒12例，前置胎盤5例，胎盤早剝2例，社會及其他因素37例。

1.2 方法

160例為高危妊娠孕婦，所選病例均為頭位。孕14周起按產前檢查時間要求定期產檢。自孕36周后入院待產，入院后常規(guī)檢查孕婦的宮高、腹圍、胎心、胎位、肛診或內診檢查軟產道、宮頸的成熟度、胎先露的高低。B超檢查胎兒及附屬物，同時測量子宮下段瘢痕的厚度，以判斷陰道試產或剖宮產，并與孕婦及家屬充分溝通，詳細說明病情，得到孕婦及家屬的理解和支持。

子宮下段瘢痕愈合情況：根據(jù)文獻Chaomcin等報道，子宮瘢痕愈合良好的子宮下段厚度標準為≥3mm，如子宮下段瘢痕厚度＜3mm，陰道分娩發(fā)生子宮破裂的可能性大。在160例孕婦中，排除其他高危因素。114例經陰道試產，成功88例，未發(fā)生子宮破裂，產后出血平均170mL，新生兒 Apgar 1min評分（9.0±0.3）分，26例陰道試產失敗改二次剖宮產。

2 結 果

2.1 陰道試產

陰道試產114例均為頭位，無其他高危因素。88例陰道試產成功，成功率77.1%。在88例陰道分娩成功的產婦中，自然分娩68例，胎頭吸引加側切12例，低位產鉗8例。分娩后觀察子宮收縮情況，宮底高低。嚴格消毒后探查宮腔，特別是子宮下段厚度及下段是完整。結果88例陰道分娩產婦均未發(fā)生子宮破裂。產后2h出血在80～260mL，平均170mL，新生兒1min Apgar評分（9.0±0.3）分，26例試產失敗改剖宮產。失敗原因其中繼發(fā)性宮縮乏力11例，胎兒宮內窘破6例，活躍期停滯9例。

2.2 再次剖宮產

擇期剖宮產46例，在46例剖宮產中，臀位11例，頭盆不稱8例，妊娠高血壓疾病5例，雙胎1例，21例患者及家屬拒絕試產。出血量170～750mL，平均（400±50）mL，新生兒Apgar 1min評分（8.8±0.2）分。

3 討 論

剖宮產瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇是關系到母嬰生命安全的重要保障，每位產科醫(yī)師深感責任重大[1]。多年來產科對瘢痕子宮再次妊娠被認為是陰道分娩的禁忌證，主要原因是最初產科醫(yī)師常用子宮體部直切口術式，使得二次剖宮產增多。近年來，隨著醫(yī)療技術的改進，醫(yī)療觀念的改變，子宮下段橫切口被廣泛推薦使用，子宮切口愈合情況明顯改善，而且醫(yī)院醫(yī)療條件的改善，各項搶救措施齊全，從而使瘢痕子宮妊娠的孕婦陰道試產機會增加，陰道分娩的可行性成為現(xiàn)實，改寫了一次剖宮產后次次剖宮產的陳舊學說。建平縣醫(yī)院對114例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在排除其他高危因素的同時進行陰道試產，成功88例，成功率77.1%，同時出血量少，新生兒Apgar評分高，產婦身體恢復快，避免了因剖宮產造成的并發(fā)癥。瘢痕子宮再次妊娠的孕婦陰道分娩是否成功，選擇好適應證是非常重要的。

通過臨床實踐我們總結了以下適應證；①產前檢查正常，胎兒體質量≤4000g。②前次剖宮產為子宮下段剖宮產，切口無感染，且子宮下段瘢痕厚度≥3mm。③骨產道及軟產道無異常。④宮頸成熟度評分7分以上。⑤此次分娩距上次剖宮產兩年以上。⑥無妊娠并發(fā)癥和內外科合并癥。⑦無新舊剖宮產適應證。在掌握好適應證的同時，醫(yī)院必須具備隨時手術和搶救的條件，同時必須征得患者及家屬同意，在母嬰安全的前提下，提高陰道分娩的成功率。

但下列情況為禁忌證：①前次剖宮產為子宮體部直切口，“T”型子宮切口或切口不詳者。②有新舊剖宮產指征。③存在產科并發(fā)征和內外科合并證。④子宮下段瘢痕厚度＜3mm或有胎盤敷著。⑤患者或家屬拒絕試產。⑥已有二次剖宮產史。⑦不具備急診搶救的條件。⑧多胎妊娠盡可能做出妊娠期子宮瘢痕愈合情況評價。對瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇，只有掌握好適應證，排除陰道分娩的禁忌證，才能使陰道分娩獲得成功。試產開始時，由有經驗的醫(yī)師密切觀察，警惕宮縮過強，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂；到達第二產程時，在胎先露達到坐骨棘以下時適時給予陰道助產，以防第二產程延長。第三產程協(xié)助胎盤娩出，檢查胎盤，胎膜是否完整，軟產道是否有裂傷，常規(guī)消毒后探查宮腔，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩以成為可行性，要求產科醫(yī)師在掌握好適應證的同時，牢記禁忌證，在各項措施完善的條件下，給予試產機會，嚴密觀察產程，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高陰道分娩質量。

[1]余昕烊,漆洪波..剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):569-573.

R714.4

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1671-8194（2011）03-0091-02