楊 杰

（廣西賀州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 賀州 542800）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是常見的慢性呼吸道炎癥性疾病。近年來支氣管哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)[1,2]。支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制至今未闡明，可能與免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相關(guān)作用有關(guān)[3]。隨著對(duì)支氣管哮喘研究的不斷深入，對(duì)支氣管哮喘的診斷與治療等方面取得了很大進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 支氣管哮喘的診斷進(jìn)展

支氣管哮喘為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。通氣功能檢測(cè)在支氣管哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標(biāo)均顯著下降，長(zhǎng)期以來一直成為支氣管哮喘的重要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。但如果肺功能檢查若捕捉不到氣道阻塞的可逆性和變異性診斷就難以確定，最大呼氣峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)由于儀器的質(zhì)量控制難以實(shí)現(xiàn)，且不能直接反映氣道炎癥，易受很多因素的影響。支氣管鏡下支氣管灌洗液和支氣管內(nèi)膜活檢能夠直接檢測(cè)氣道炎癥，但因其為有創(chuàng)而難以在臨床上廣泛開展。田光等[4]通過測(cè)定38例緩解期哮喘患者的肺功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中呼氣中期流速，比較第1秒用力呼氣容積、用力呼氣中期平均流速、50%及75%肺活量位的用力呼氣流速等指標(biāo)的陽(yáng)性率。研究表明，在支氣管哮喘患者診斷、治療效果判定中，50%及75%肺活量位的用力呼氣流速等反映小氣道功能的指標(biāo)可能較第1秒用力呼氣容積等指標(biāo)更敏感，更具有早期診斷的價(jià)值。李軍等[5]采用常規(guī)肺通氣功能及脈沖振蕩法測(cè)呼吸道阻力（IOS），比較兩種測(cè)定方法在哮喘組和健康對(duì)照組吸入支氣管激發(fā)劑前、后的肺功能及呼吸阻抗等指標(biāo)的變化。研究結(jié)果表明，脈沖振蕩法在支氣管激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)支氣管哮喘的臨床診斷日益重要。目前已有較多臨床研究支持Astogrph法在哮喘診斷中具有應(yīng)用價(jià)值[6]。江宏等[7]通過對(duì)145例支氣管哮喘患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)肺量測(cè)定檢查，得到動(dòng)態(tài)肺量測(cè)定證實(shí)的支氣管哮喘患者126例，占87%，誤診14例（9.7%），過度診斷5例（3.4%），研究認(rèn)為動(dòng)態(tài)肺量監(jiān)測(cè)通過多時(shí)點(diǎn)測(cè)定，能夠捕捉氣道阻塞的可逆性、變異性，彌補(bǔ)了單次時(shí)點(diǎn)肺功能檢查的缺陷，在支氣管哮喘的鑒別診斷中具有不可或缺的價(jià)值。呼出氣一氧化氮（FeNO）是支氣管哮喘氣道炎癥研究新的熱點(diǎn)課題，F(xiàn)eNO特異性與支氣管激發(fā)試驗(yàn)相近，作為一種生物標(biāo)志物對(duì)于支氣管哮喘的鑒別意義要優(yōu)于肺功能測(cè)定[8]。彭麗萍等[9]選擇不吸煙的支氣管哮喘患者和健康自愿者行FeNO測(cè)定，研究發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘組FeNO明顯高于非哮喘患者。王曉霞等[10]研究認(rèn)為，測(cè)定FeNO可以直接反映氣道炎癥，對(duì)診斷支氣管哮喘有較高的敏感性和特異性，且具有無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性好、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，在支氣管哮喘診斷及療效監(jiān)測(cè)中具有不可忽視的作用。

2 支氣管哮喘的治療進(jìn)展

支氣管哮喘的治療目前尚無特效的治療方法，但長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀能得到控制，減少?gòu)?fù)發(fā)，乃至不發(fā)作[11]。

2.1 緩解支氣管哮喘發(fā)作藥物

①β2腎上腺受體激動(dòng)劑：主要能通過激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸苷（cAMP）含量，減少游離Ca2+，使支氣管平滑肌松弛，已成為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用的短效β2受體激動(dòng)劑主要有特布他林、沙丁胺醇、非諾特羅等；長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有沙美特羅、福莫特羅、丙卡特羅等。目前臨床不主張長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑單獨(dú)使用。張臘娣[12]采用特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療重癥哮喘36例，研究證實(shí)聯(lián)合吸入特布他林和布地奈德混懸液可明顯改善重癥支氣管哮喘的療效。江程澄[13]采用自身對(duì)照研究方法，25例患者吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑，每日2次，每次1吸，療程6個(gè)月后，癥狀反復(fù)急性發(fā)作，有短期住院或急診搶救者，停用沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑，改吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑，每日2次，每次1吸，療程共6個(gè)月。研究認(rèn)為，吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑與沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療支氣管哮喘，可減輕氣道炎癥，改善肺功能及臨床癥狀。②抗膽堿藥物：吸入抗膽堿藥如異丙托溴銨能夠阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，使迷走神經(jīng)興奮性減低，使支氣管舒張，減少痰液分泌。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者。侯嘉等[14]研究認(rèn)為，抗膽堿能藥物可抑制反射性膽堿能支氣管收縮。但不能有效的抑制組胺和白三烯等炎性介質(zhì)對(duì)支氣管平滑肌的直接效應(yīng)，這可能是抗膽堿能藥物對(duì)哮喘的支氣管舒張作用不如β2受體激動(dòng)劑的原因。③茶堿類：茶堿類是目前治療支氣管哮喘的有效藥物，能夠抑制磷酸二酯酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸酶腺苷濃度提高；同時(shí)，還能刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。目前常用的藥物有：茶堿、氨茶堿、雙羥丙茶堿及多索茶堿等。已證明茶堿有擴(kuò)張支氣管、抗炎和抗過敏作用，且對(duì)氣道組織細(xì)胞選擇性強(qiáng)，心血管等副作用小。目前第二代PDE4抑制劑已研發(fā)出來，這些早期臨床研究結(jié)果給支氣管哮喘的治療帶來新的希望。

2.2 控制和預(yù)防哮喘發(fā)作藥物

①糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，其作用機(jī)制是通過抑制炎性細(xì)胞的遷移或活化、抑制細(xì)胞因子的生成、抑制炎性介質(zhì)的釋放、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性?？煞譃槲?、口服和靜脈用藥。臨床常用的吸入藥物有布地奈德、倍氯米松、莫米松、氟替卡松等。吸入治療藥物全身不良反應(yīng)小，可與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、控釋茶堿聯(lián)合使用。郁志偉等[15]通過布地奈德對(duì)支氣管哮喘小鼠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β信號(hào)通路的影響的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果示，BUD早期吸入治療可抑制致敏小鼠卵蛋白激發(fā)后引起氣道周圍嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道黏液分泌亢進(jìn)，氣道壁膠原增多，但對(duì)氣道過多的TGF-β表達(dá)則無抑制作用。通過免疫組化分析發(fā)現(xiàn)，早期吸入BUD可通過下調(diào)哮喘小鼠氣道TGF-B受體I和上調(diào)Smad7的表達(dá)來抑制哮喘小鼠TGF-13/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制TGF-β的致氣道重塑作用。②LT調(diào)節(jié)劑：可以作為輕度支氣管哮喘的一種控制藥物，能夠通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)具有舒張支氣管平滑肌。臨床常用的藥物有孟魯司特、扎魯斯特等。

2.3 免疫療法

免疫治療分為特異性免疫治療和非特異性免疫治療。特異性免疫治療又稱變應(yīng)原免疫療法，是對(duì)患過敏癥的個(gè)體采用逐漸增加特定變應(yīng)原浸液攝入量，以減輕因接觸變應(yīng)原而引發(fā)的癥狀，是過敏性疾病的病因治療[16]。非特異性療法主要包括注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程，有一定的輔助療效。

[1] 劉立虎,劉東輝,徐宜全.支氣管哮喘的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].臨床薈萃,2010,25(7):632-635.

[2] 王靜海.支氣管哮喘藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(16):45-48.

[3] 上官文姬,沈惠風(fēng).支氣管哮喘免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,29(5):602-605.

[4] 田光,韓志海,賴麗芬,等.小氣道功能指標(biāo)在哮喘診斷及評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2010,50(44):105-107.

[5] 李軍,陳來福,殷瑞和,等.脈沖振蕩法支氣管激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010,17(6):815-817.

[6] 劉艷梅,逯勇,黃克武.三種乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)在成人支氣管哮喘診斷中的應(yīng)用[J].中華哮喘雜志,2010,4(2):131-135.

[7] 江宏,韓江娜,許文兵,等.動(dòng)態(tài)肺量測(cè)定在支氣管哮喘診斷和鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(4):488-493.

[8] Turner S.Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of zmthma[J].Curt Opi Allergy Clin lmmunol,2008,8(6):70-76.

[9] 彭麗萍,李洋,李丹,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在支氣管哮喘診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(2):683-687.

[10] 王曉霞,蘇嫻,包勇.呼出氣一氧化氯檢測(cè)在支氣管哮喘中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(9):1765-1768.

[11] 趙學(xué)琴,張澤明,張香梅.支氣管哮喘診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2009,26(2):74-77.

[12] 張臘娣.特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療重癥哮喘的臨床研究[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(19):26.

[13] 江程澄.吸入布地奈德/福奠特羅干粉劑與沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療支氣管哮喘的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(11):1353-1355.

[14] 侯嘉,孫永昌.抗膽堿能藥物在支氣管哮喘治療中的價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(3):201-203.

[15] 郁志偉,張建華.布地奈德對(duì)支氣管哮喘小鼠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β信號(hào)通路的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(2):145-147.

[16] 陳紅梅,黃信剛.支氣管哮喘的免疫治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(4):586-588.