代翠姣

（湖北省天門市婦幼保健院，湖北 天門 431700）

連續(xù)硬膜外麻醉是天門市婦幼保健院常規(guī)選用的麻醉方法，有對(duì)循環(huán)擾亂程度輕，可根據(jù)手術(shù)需要任意延長麻醉時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但技術(shù)操作難度大，要求高，一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，將危及生命。最近，天門市婦幼保健院在2011年2月發(fā)生1例延緩性全脊麻的患者，由于處理及時(shí)恰當(dāng)，患者恢復(fù)滿意，現(xiàn)將搶救經(jīng)過報(bào)道如下。

1 一般資料

患者女性，46歲，52kg，因多發(fā)性子宮肌瘤，擇期行全子宮切除術(shù)。術(shù)前患者一般情況尚可，ASAⅠ級(jí)，輔助檢查心電圖，肝腎功能，電解質(zhì)，血常規(guī)均正常，CT檢查L2～3椎間盤突出。入手術(shù)室監(jiān)測(cè)NIBP、HR、ECG、SpO2開放靜脈通道。右側(cè)臥位，選擇L1～2間隙常規(guī)行硬膜外穿刺術(shù)，因黃韌帶鈣化，穿刺困難，經(jīng)反復(fù)穿刺后方出現(xiàn)落空感指征，頭向置管3.5cm，接5mL注射器回抽無血及腦脊液固定導(dǎo)管，平臥后從導(dǎo)管注入2%利多卡因5mL試驗(yàn)量，5min后無脊麻癥狀，測(cè)麻醉平面達(dá)T10～S5，經(jīng)測(cè)血壓，心率，呼吸與入手術(shù)室基礎(chǔ)值無差明顯變化，重復(fù)上述藥液7mL，3min后詢問患者時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呈驚恐狀，說話語無倫次，隨之出現(xiàn)呼吸困難，繼之呼吸消失，測(cè)血壓50/30mmHg，心率急劇下降至25次/分，SpO225%即靜注阿托品1mg，并緊急氣管插管，控制呼吸，同時(shí)靜注麻黃素20mg，但血壓繼續(xù)下降，直至不能測(cè)到，心跳間斷停搏，心電圖顯示一條直線，急行胸外心臟按壓同時(shí)靜脈注射腎上腺素1mg，心臟很快復(fù)跳（約1min），心率140次/分，給予地塞米松15mg，緩慢靜注西地蘭0.4mg，10%葡萄糖200mL加多巴胺40mg間羥胺20mg，靜脈滴注，血壓逐漸上升至90/60mmHg，心率120次/分，SpO298%。用甘露醇200mL靜脈滴注，呋塞米20mg靜脈滴注。通過擴(kuò)容，糾正酸中毒，激素及脫水劑的應(yīng)用。待患者生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)歷時(shí)50min，術(shù)中共輸液復(fù)方氯化鈉1000mL，低分子右旋糖苷500mL，術(shù)中尿量400mL，1h后血壓基本維持在90～110/70～60mmHg，心律78～90次/分，SpO299%。自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)逐漸清醒，呼之能按指令行事，拔除氣管導(dǎo)管，送回病房面罩給氧，繼續(xù)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、ECG、SpO2等生命體征的變化。第二天患者完全恢復(fù)正常，1周后痊愈出院。

2 分析與討論

全脊髓麻醉因硬摸外穿刺針和硬摸外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，超過脊麻倍數(shù)的局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。大致有4種可能：①局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生全脊麻；②局麻藥在硬膜外間隙出現(xiàn)異常廣泛的阻滯；卅局麻藥誤硬膜下間隙引起的廣泛阻滯；④局麻藥也有可能在硬膜外間隙經(jīng)神經(jīng)根袖口間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜致廣泛阻滯。本例患者開始有正常的節(jié)段性阻滯麻醉，出現(xiàn)的一些癥狀屬延遲性全脊麻。且患者年齡較大，黃韌帶鈣化，加之椎間盤突出，因此穿刺較為困難，反復(fù)穿刺的過程中極易損傷硬脊膜，造成硬脊膜損傷，雖然導(dǎo)管置于硬膜外腔，但藥液仍能通過硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊麻。所幸麻醉醫(yī)師善于觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，并能及時(shí)采取有效的的搶救措施，致使患者轉(zhuǎn)危為安，否則將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。值得注意的是，老年患者硬膜外阻滯麻醉不同與中青年，脊柱呈退行性變，椎間隙相應(yīng)變窄，組織間隙相應(yīng)增加，局麻藥擴(kuò)散迅速是其主要特點(diǎn)，同時(shí)硬膜外阻滯試驗(yàn)量過大也是其原因之一。麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕延遲性全脊麻，延遲性全脊麻發(fā)生時(shí)間較晚，必須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生全脊髓麻醉來勢(shì)兇險(xiǎn)嚴(yán)重危機(jī)患者生命，尤其是基礎(chǔ)醫(yī)院硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，要減少和杜絕全脊髓麻醉的發(fā)生，首先以預(yù)防為主，麻醉前必須建立靜脈通道，檢查麻醉機(jī)，氧氣，急救藥品和插管用具。麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按規(guī)范操作，穿刺成功后及時(shí)回抽，確認(rèn)穿刺針在硬膜外腔后方可置管，置管后再次回抽以防導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是遇到穿刺困難的需反復(fù)穿刺的更應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免動(dòng)作粗暴，確有一定困難者不能過于自信，必須請(qǐng)上級(jí)或者高年職醫(yī)師幫助解決[1,2]。嚴(yán)格控制試驗(yàn)用量不超過5mL，對(duì)于老年患者試驗(yàn)量一般采用3mL為宜，注入試驗(yàn)量后觀察5～10min，無腰麻征象后方可繼續(xù)用藥，每次用藥之前都要認(rèn)真仔細(xì)回抽，當(dāng)交換體位，諾需再次用藥也應(yīng)注入3～5mL試驗(yàn)量嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，觀察患者的神志，表情動(dòng)作，絕不能遠(yuǎn)離患者，一旦發(fā)生全脊麻，必須分秒必爭(zhēng)的進(jìn)行搶救，迅速插管建立人工氣道，合理正確的用藥，維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:596-600.

[2] 張文華,李桂芳.12例全脊髓麻醉的原因分析及處理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,20(4):363-364.