趙黨生,王鳳儀

(甘肅中醫(yī)學(xué)院,甘肅蘭州 730000)

硬皮病是一種以皮膚和(或)內(nèi)臟器官發(fā)生纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,目前主要傾向于免疫學(xué)說、膠原合成異常學(xué)說和血管異常學(xué)說。近年來,許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)硬皮病多兼血瘀證,血瘀貫穿于硬皮病水腫期、硬化期和萎縮期。本文就硬皮病血瘀證的病理特點(diǎn)從宏觀和微觀兩方面加以論述。

1 硬皮病血瘀證的中醫(yī)病證特點(diǎn)

1.1 硬皮病血瘀證病因病機(jī)

硬皮病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,可分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病(SSc)兩大類。局限性硬皮病屬皮痹,SSc除有皮痹表現(xiàn)外,尚有脈痹、五臟痹之征象,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多稱為“皮痹病”?！端貑枴の迮K生成》認(rèn)為本病與血行瘀滯有關(guān),曰:“臥出而風(fēng)吹之,血凝于膚者為痹。”《景岳全書·雜證謨·風(fēng)痹》曰:“蓋痹者,閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也?！彪m然古代醫(yī)籍對(duì)皮痹血瘀證的病因病機(jī)記載少而零散,并沒有作為一個(gè)獨(dú)立的疾病對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的論述,但歸納起來大體有以下原因。①因虛致瘀:氣是推動(dòng)和調(diào)控血液運(yùn)行的動(dòng)力,氣虛則運(yùn)血無力,陽虛則脈道失于溫通而滯澀,陰虛則脈道失于柔潤(rùn)而僵化。津血同源互化,陰津虧虛,無以充血?jiǎng)t血脈不利。因此,素體虛弱或久病傷正,氣、津、陰、陽的虛損皆能引起血液運(yùn)行不暢而致血瘀。《素問·痹論》記載:“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁?！雹谕庑爸吗?飲食起居失宜,腠理空疏,衛(wèi)外失固,風(fēng)、寒、濕等邪乘虛而入肌腠、經(jīng)絡(luò)之間,致營(yíng)衛(wèi)失和,氣血凝滯,肌膚失養(yǎng)而發(fā)皮痹?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……以秋遇此者為皮痹。”③寒凝致瘀:血得熱則行,得寒則凝。若外感寒邪,入于血脈,或脾腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,寒性凝滯,血脈攣縮,則血液凝澀而運(yùn)行不暢引起血瘀。如《靈樞·癰疽》曰:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,血泣則不通?！雹軞馓抵吗?氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀。若情志郁結(jié),氣機(jī)不暢,水濕內(nèi)停,聚集成痰,氣痰阻遏脈絡(luò),均可造成氣血運(yùn)行不暢而成氣滯、痰凝夾血瘀。故清代董西園論痹之病因曾謂“痹非三氣,患在痰瘀”。

1.2 硬皮病血瘀證辨證指征

人身之皮、肉、脈、筋、骨及五臟六腑、四肢百骸皆賴于經(jīng)絡(luò)輸送的氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來充養(yǎng),以保證其正常的生理功能。瘀血阻絡(luò)主要體現(xiàn)在由此導(dǎo)致的組織器官的氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來源匱乏和功能障礙,且隨阻滯部位的不同而顯示出不同的臨床表現(xiàn)。局限性硬皮病局限于皮膚某一部位,SSc除皮損外,尚有內(nèi)臟損害。硬皮病血瘀證的癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,但其主要辨證指征可歸納如下:①瘀阻于皮膚,皮膚失養(yǎng),可見皮膚腫硬萎縮,肌膚甲錯(cuò),頑麻不仁,瘀斑硬結(jié);②瘀阻于肌肉,肌肉失榮,可見肌肉硬化而萎縮,肢體頑麻,刺痛不已;③瘀阻于脈絡(luò),可見指(趾)端青紫,甚至局部潰瘍,舌質(zhì)紫暗,或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀或結(jié)代脈等;④瘀阻于筋骨,則筋急拘攣,骨痛僵硬,關(guān)節(jié)變形,屈伸不利,步履艱難;⑤皮痹日久,病變循經(jīng)絡(luò)由表入里傳變,層層深入,內(nèi)舍臟腑,則臟腑瘀血而呈現(xiàn)各種臟腑兼癥。如瘀阻于肺絡(luò),宣降失常,則咳喘、胸痛、咯血;瘀阻于脾絡(luò),運(yùn)化失司,則吞咽困難、腹脹泄瀉;血瘀痹阻于心絡(luò),心脈失養(yǎng),則心悸心痛;血瘀阻滯于肝腎,肝腎失調(diào),則胸脅脹痛、癥積腫塊、浮腫尿血等。

2 硬皮病血瘀證的病理基礎(chǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,自身免疫反應(yīng)、皮膚內(nèi)臟結(jié)締組織中的膠原纖維增生、血管病變是導(dǎo)致硬皮病多系統(tǒng)損害的三大因素。實(shí)驗(yàn)證實(shí),這三大病理變化均可反映在血瘀證的病理實(shí)質(zhì)中。研究表明[1],活血化瘀類中藥如丹參、桃仁、紅花、乳香、沒藥、當(dāng)歸等不僅有擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán),而且有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抑制成纖維細(xì)胞增殖、產(chǎn)生膠原的作用。

2.1 自身免疫調(diào)節(jié)異常

免疫反應(yīng)異常在硬皮病的發(fā)病中起著重要作用。目前認(rèn)為本病由于Th細(xì)胞功能亢進(jìn),刺激在皮膚和其他器官中的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放可溶性因子,最終使成纖維細(xì)胞膠原合成增強(qiáng)和血管損傷。硬皮病免疫反應(yīng)異常主要表現(xiàn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生大量特異性疾病循環(huán)自身抗體。免疫學(xué)檢測(cè)顯示[2],硬皮病患者血清抗核抗體陽性率達(dá) 90%以上,核型為斑點(diǎn)型和核仁型,30%～50%的患者血清球蛋白升高。而SSc的早期即有免疫學(xué)的異常,并產(chǎn)生包括抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抗體等多種自身抗體、T淋巴細(xì)胞亞群的分布異常等,而抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抗體是 SSc的血清標(biāo)志抗體,40%SSc患者抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抗體的出現(xiàn)與彌漫性皮膚受累有關(guān)。秦氏[3]探討了活血化瘀法治療硬皮病的機(jī)制,在體液免疫方面,硬皮病患者在治療前可見IgG升高,抗核抗體陽性者,多為斑點(diǎn)型,經(jīng)活血化瘀類中藥治療后,大部分患者有明顯改善,抗核抗體滴度下降或轉(zhuǎn)陰;在細(xì)胞免疫方面,有部分硬皮病患者總 E花環(huán)、活性 E花環(huán)形成細(xì)胞及PHA誘發(fā)反應(yīng)的百分率和絕對(duì)值低于正常值,經(jīng)活血化瘀類中藥治療后,三者均有明顯好轉(zhuǎn);在血清唾液酸含量測(cè)定方面,唾液酸參與蛋白代謝及免疫功能,硬皮病患者唾液酸含量升高,經(jīng)活血化瘀類中藥治療后,在臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)的同時(shí),唾液酸含量亦有明顯下降。進(jìn)一步的研究證實(shí)[1],活血化瘀類中藥對(duì)免疫功能的影響具有雙重作用,既有免疫抑制作用,又有免疫增強(qiáng)作用。許多活血化瘀類中藥具有較好的免疫抑制作用,且對(duì)炎癥過程具有多方面的影響,如減少滲出、促進(jìn)炎癥局限化,從而有利于炎癥的吸收?；钛鲱愃幬锶绠?dāng)歸和桃仁的水提取物能明顯抑制抗體的產(chǎn)生,并對(duì)抗體形成細(xì)胞有明顯抑制作用。以方測(cè)證,表明硬皮病初期即存在血瘀證。

2.2 膠原代謝異常

硬皮病是以皮膚和組織器官纖維化、硬化為特征的膠原性疾病,膠原合成過多,分解減少,大量膠原纖維在皮膚和組織器官的沉積是其主要病理過程之一。成纖維細(xì)胞是膠原合成的主要場(chǎng)所,硬皮病患者成纖維細(xì)胞合成膠原的能力明顯增強(qiáng),它是參與組織纖維化、硬化的主要細(xì)胞。故成纖維細(xì)胞的數(shù)量及活性與膠原的合成密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者以成纖維細(xì)胞作為硬皮病中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究的切入點(diǎn),成績(jī)斐然。臨床上活血化瘀中藥已被廣泛應(yīng)用于硬皮病等膠原合成異常增多性疾病的治療,不論是單味活血化瘀藥,還是配伍了活血化瘀類中藥的復(fù)方制劑,均取得了滿意效果,丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液、積雪草總苷等已成為硬皮病中西醫(yī)臨床常規(guī)治療方法。研究發(fā)現(xiàn)[4],赤芍、丹參、紅花、牡丹皮、茜草、乳香、蘇木、沒藥、牛膝和澤蘭等 17種活血化瘀類中藥對(duì)體外培養(yǎng)的SSs患者的皮膚成纖維細(xì)胞增殖有明顯抑制作用。并且觀察到丹參、當(dāng)歸、茜草和積雪草等中藥不僅能抑制成纖維細(xì)胞的增殖,同時(shí)可以抑制成纖維細(xì)胞合成膠原,發(fā)揮抗纖維化作用[5]。

2.3 血管病變

2.3.1 微循環(huán)和血液流變學(xué)改變

微循環(huán)系統(tǒng)的病變被認(rèn)為是硬皮病發(fā)病的始動(dòng)因素之一,亦是硬皮病的中心環(huán)節(jié)。硬皮病甲襞微循環(huán)變化在于表現(xiàn)為[6]:管袢模糊,管袢數(shù)目明顯減少,輸入支、輸出支和袢頂口徑明顯擴(kuò)張,管長(zhǎng)變短,管袢脫落;流速以粒緩流、粒擺流及全停為主,紅細(xì)胞聚集由輕到重;袢周有明顯滲出、出血。另有研究證實(shí)[7]:紅細(xì)胞聚集、血液黏度增高等血液流變學(xué)的異常引起微循環(huán)中血液流態(tài)改變,嚴(yán)重影響了微循環(huán)灌注,而血液瘀滯使微血管壁通透性升高,甚至管袢脫落,引起了前述微循環(huán)異常。

2.3.2 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是硬皮病血管病變另一重要病理過程。有資料表明[8],在 SSc中存在著體液和細(xì)胞介導(dǎo)的抗內(nèi)皮細(xì)胞的免疫反應(yīng);病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)硬皮病患者早期即有微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,使其從血管壁脫落,從而使血管內(nèi)皮細(xì)胞增多,內(nèi)膜增厚,造成管腔狹窄及閉塞,最后纖維化。更有學(xué)者指出[9]:血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能異常,特別是一氧化氮—內(nèi)皮素之間平衡關(guān)系的破壞,必然導(dǎo)致微循環(huán)血管舒張—收縮功能紊亂、血管內(nèi)皮受損及通透性改變,同時(shí)還會(huì)引發(fā)血液成分、血流變特性的變化,表現(xiàn)為血瘀證的特征。從血瘀證的現(xiàn)代概念來看,凡涉及血液流動(dòng)性、有形成分和變形性改變者都是血瘀證。因此,以上微循環(huán)和血液流變學(xué)改變和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷研究為血管起因?qū)W說提供了依據(jù),亦為硬皮病血瘀證提供了理論支持。

3 小 結(jié)

總之,硬皮病血瘀證的病機(jī),不論是中醫(yī)學(xué)宏觀還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀認(rèn)識(shí),都認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不論是因虛致瘀、外邪致瘀,還是寒凝致瘀、氣痰致瘀,血瘀貫穿于硬皮病的始終,且硬皮病血瘀證因瘀血阻滯部位的不同而顯示出不同的辨證指征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,自身免疫反應(yīng)、結(jié)締組織中的膠原纖維增生、血管病變等導(dǎo)致硬皮病的三大因素均可反映在血瘀證的病理實(shí)質(zhì)中。因此,硬皮病血瘀證在理論上是成立的,活血化瘀類中藥治療硬皮病在臨床上是有效可行的。

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