管 英

(六盤水市水城礦業(yè)總醫(yī)院骨四科，貴州 六盤水 553000)

我國(guó)老年人口不斷增多，轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人群當(dāng)中，全身骨折中約3% ～4%是股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔1〕。傳統(tǒng)保守治療的病程往往較長(zhǎng)，也造成許多并發(fā)癥，最后導(dǎo)致了較高的死亡率。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同手術(shù)治療為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法〔2〕。股骨近端鎖定鋼板是新近使用的全新內(nèi)固定裝置，我院對(duì)52例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板術(shù)治療，獲得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年8月間收治的52例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均行股骨近端鎖定鋼板術(shù)，并且術(shù)后進(jìn)行隨訪。男33例，女19例，年齡59～84〔平均(71.6±7.8)〕歲。受傷原因:步行意外摔倒32例，車禍意外20例。按照Evans分型:Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型6例。52例患者中，43例為閉合性骨折，9例為開(kāi)放性骨折;伴有身體他處的多發(fā)性骨折8例，合并高血壓7例，合并冠心病5例，合并2型糖尿病3例。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。病人取仰臥位，患側(cè)肢體用軟墊稍墊高，取髖關(guān)節(jié)的外側(cè)縱行切口，充分暴露髖部骨折，直視下完全對(duì)合復(fù)位，穿入克氏針行臨時(shí)固定，盡量少剝離骨膜。選擇長(zhǎng)度合適的鋼板，鋼板應(yīng)預(yù)留四個(gè)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度在骨折處的遠(yuǎn)端。安裝套筒后，穿入引導(dǎo)針，再將3個(gè)克氏針鉆入。應(yīng)用C臂機(jī)透視克氏針的位置，確保其均處于股骨頸內(nèi)，依次調(diào)節(jié)克氏針鉆入的深淺，測(cè)量后選用長(zhǎng)度適合的空心鎖定螺釘。在骨折部位的遠(yuǎn)端依次鉆孔，并妥善固定鎖釘和皮質(zhì)骨螺釘。完成固定之后，在髖關(guān)節(jié)的正軸向位應(yīng)用C臂機(jī)透視觀察股骨頭頸之螺釘方位。通過(guò)活動(dòng)患側(cè)肢體查看髖關(guān)節(jié)骨折部位是否復(fù)位固定妥當(dāng)。對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行沖洗，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，予皮片引流，并逐層縫合關(guān)閉切口。手術(shù)后第8天應(yīng)用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)對(duì)患肢作被動(dòng)性髖膝關(guān)節(jié)功能性鍛煉，再輔于主動(dòng)直腿抬高和主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)等鍛煉，逐漸增強(qiáng)鍛煉的強(qiáng)度。術(shù)后4 w囑患者下床，嘗試扶拐站立，進(jìn)行不負(fù)重行走。在治療期間，對(duì)骨折部位定期攝片，直至X線片復(fù)查提示骨折線已模糊，并且提示大量骨痂出現(xiàn)后方可棄拐負(fù)重步行。

1.3 治療效果評(píng)估 患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris標(biāo)準(zhǔn)，包括4個(gè)方面:功能、疼痛、畸形與關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總分達(dá)90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪率為100%。對(duì)患者隨訪7～32個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(17.8±8.7)個(gè)月，全部患者骨折均痊愈，痊愈時(shí)間14～24 w，平均(16.4±6.1)w。均未出現(xiàn)傷口感染、骨折延遲愈合、下肢縮短、固定螺釘切割、鋼板折彎或斷裂、髖內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):愈合情況優(yōu)34例，良14例，中4例，優(yōu)良率為92.31%。

3 討論

老年人群中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率較高，而且患者常合并有心腦血管疾病、糖尿病以及肺部慢性疾病等各種內(nèi)科慢性疾病，若創(chuàng)傷發(fā)生后只應(yīng)用非手術(shù)治療，患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，很容易發(fā)生雙下肢深靜脈栓塞、壓力性潰瘍、尿道感染及結(jié)石、腦血管病以及慢性肺部炎癥，導(dǎo)致較高的死亡率。手術(shù)治療防止了患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，可避免很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的生存質(zhì)量。如果病人的身體狀況合適，就可首選內(nèi)固定手術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折。

轉(zhuǎn)子間骨折有較多的內(nèi)固定方法，如股骨近端髓內(nèi)釘〔3〕、解剖鋼板〔4〕、角鋼板、動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)〔5〕以及 Gamma 釘〔6〕等均為廣泛應(yīng)用的骨折內(nèi)固定方式。據(jù)Ostemann等〔7〕報(bào)道，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)一般應(yīng)用于小轉(zhuǎn)子較完全的轉(zhuǎn)子間骨折，而角鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma釘一般應(yīng)用于轉(zhuǎn)子下較穩(wěn)定的骨折。轉(zhuǎn)子間骨折的治療也可選擇解剖鋼板，其操作非常簡(jiǎn)單方便，手術(shù)創(chuàng)傷較小，而且能抵抗旋轉(zhuǎn);然而解剖鋼板一般用于不很嚴(yán)重的粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松不是很重的病人，那些發(fā)生明顯粉碎骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人，由于骨折斷端難以維系對(duì)位，骨質(zhì)疏松明顯，股骨頸處螺釘出現(xiàn)把持力下降，容易出現(xiàn)松動(dòng)情況;釘和板兩者之間未形成固定的夾角，因此難以維系正常固定的頸干角，以至于形成髖內(nèi)翻。對(duì)上述內(nèi)固定裝置來(lái)說(shuō)，最明顯的優(yōu)勢(shì)在于都具備良好的抗彎強(qiáng)度，特別是Gamma釘和動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng);但由于具有固定化的板釘交角，當(dāng)股骨近端的外側(cè)皮質(zhì)稍為完整時(shí)較易安裝，一旦股骨轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)粉碎骨折，就給安裝帶來(lái)了很大的困難。另外，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)一般應(yīng)用粗大型動(dòng)力螺釘和鋼板套筒，兩者都會(huì)局部破壞骨皮質(zhì)，抵抗骨折端旋轉(zhuǎn)的能力差，將影響手術(shù)后骨折的愈合和骨折斷端的穩(wěn)定性。當(dāng)患者發(fā)生股骨的轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，一系列髓內(nèi)釘?shù)姆湃胍嘤绊懝钦蹟喽藦?fù)位和骨折的痊愈，其操作特別復(fù)雜。

股骨近端鎖定鋼板是一類依照骨骼不同部位特定解剖位置創(chuàng)制的微創(chuàng)型鋼板，其構(gòu)成包括近端的三枚主釘、近端整合大轉(zhuǎn)子的鋼板、數(shù)枚鎖釘和普通釘;明顯的優(yōu)點(diǎn)是鋼板較薄，匹配鄰近關(guān)節(jié)股骨近端和遠(yuǎn)端的骨骼形態(tài)，手術(shù)時(shí)不必塑造外形，能牢牢地固定住近端和遠(yuǎn)端的小型骨塊，縮短手術(shù)治療的時(shí)間。骨折近端三枚螺釘?shù)姆胖媒嵌确謩e為:股骨干與鋼板近端第一個(gè)螺孔所成角度是95°，與第二個(gè)螺孔成角是120°，與第三個(gè)螺孔成角是135°，這三個(gè)角度是特色明顯的成角設(shè)計(jì)，這種獨(dú)特設(shè)計(jì)增高了股骨近端的固定強(qiáng)度，增強(qiáng)了抵抗旋轉(zhuǎn)性能，能較好地維系骨折斷端的穩(wěn)定性，減低骨折內(nèi)固定手術(shù)的失敗率，特別適合骨質(zhì)疏松患者;鋼板和鎖定釘聯(lián)合成整體，能有效固定和支撐骨折斷端，而無(wú)需依賴骨面和鋼板的摩擦力來(lái)維持骨折的穩(wěn)定〔8〕，致使患者術(shù)后能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉。某些鎖定釘具有特別的設(shè)計(jì)，單皮質(zhì)固定時(shí)可采用這些特殊設(shè)計(jì)的鎖定釘，使間接復(fù)位術(shù)變得更加方便，可在很大程度上減少剝離軟組織。骨面未與鎖定鋼板相接觸，降低對(duì)骨界面產(chǎn)生的應(yīng)力，能夠維持骨膜良好的血運(yùn)。鎖定螺釘固定與動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)相比，很明顯地減小相應(yīng)內(nèi)固定裝置體積，以致很少影響股骨頸血運(yùn)〔9〕。鎖定鋼板裝置一般具備彈性與很低的剛度，與傳統(tǒng)的鋼板材料相比較，鎖定鋼板材料在植入物與骨的界面形成的應(yīng)力峰值較低，因此幾乎不會(huì)出現(xiàn)骨折塊的再次移位與植入物松動(dòng)。另外，在直視下安裝鎖定鋼板的操作比較簡(jiǎn)單，可有效防止髓內(nèi)系統(tǒng)固定時(shí)出現(xiàn)鎖釘放置困難的現(xiàn)象〔10〕。

總之，在老年股骨轉(zhuǎn)子間的骨折病人中，鎖定鋼板具備數(shù)個(gè)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)步驟較簡(jiǎn)單方便，引起的手術(shù)創(chuàng)傷較小，骨折斷端周圍的血液供應(yīng)破壞較少，骨折斷端牢固固定，能使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉等。這些優(yōu)點(diǎn)有效防止了術(shù)后長(zhǎng)期臥床常導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，使術(shù)后股骨頸短縮和髖內(nèi)翻等畸形發(fā)生的概率大大減小。

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