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(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 脾胃病科，北京 100053)

補中益氣湯源于李東垣《脾胃論》，為體現(xiàn)其“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學(xué)術(shù)思想的代表方劑。該方由黃芪、人參、白術(shù)、柴胡、升麻、陳皮、當(dāng)歸、甘草8味藥組成,具有補中益氣，升陽舉陷之功效。筆者在臨床中深深體會到：脾胃為氣血之源，眾體之母，五臟六腑、四肢百骸皆受精微于脾胃。若饑?yán)诰?、五志過極傷其脾胃，則眾體無以受氣而皆病，病可涉及多臟。故本方在臨床實踐中應(yīng)用頗廣，若能靈活運用，辨證施治，往往可獲奇效，現(xiàn)報道如下。

1 汗證

例1：于某，女，36歲。2008年9月10初診。主訴：頭胸自汗反復(fù)約5 年余。自訴白晝時有汗出。平素體質(zhì)較弱，易患感冒。胃脘遇寒則嘈雜不適，伴四末發(fā)涼，大便溏稀，日一二行。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉滑。辨證為中氣不足,肺衛(wèi)不固。治以益氣固表，方選補中益氣湯合玉屏風(fēng)散加減。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，炒白術(shù)30 g，柴胡6 g，升麻6 g，生甘草6 g，防風(fēng)10 g。7劑。2診：患者自覺汗出略減，仍時有汗出、便溏。考慮患者脾氣虧虛，導(dǎo)致腠理疏松、衛(wèi)氣不固，上方加用生牡蠣30 g，五味子10 g以收斂止汗，加山藥20 g，黃精10 g以健脾益氣。7劑。3診：汗出癥明顯緩解，且大便較前成形，仍覺乏力、胃寒。上方加用花椒6 g，干姜6 g以溫中散寒。4診：諸癥得解。囑患者繼用此方，鞏固療效，同時囑患者平日需注意鍛煉身體。約1年后患者復(fù)診時告知上述癥狀鮮有復(fù)發(fā)。

按:此病例乍一看似證屬肺衛(wèi)不固，但經(jīng)仔細(xì)辨析，患者平素體質(zhì)較弱，呈現(xiàn)一派畏寒喜暖、大便稀溏等脾氣虧虛、中焦虛寒之象。衛(wèi)氣能協(xié)調(diào)腠理的開闔，促使汗液有度的排泄。若衛(wèi)氣虛弱，則調(diào)控失職，腠理疏松，汗液自出。衛(wèi)氣不足為汗證的直接原因，而由于衛(wèi)氣源于脾胃所化生之水谷精微，脾氣虧虛、生化乏源乃致肺衛(wèi)不固；反之，脾為肺之母，補脾能生肺，脾氣旺則肺體強[1]。故脾虛方為該患發(fā)病的根本原因。故遵《內(nèi)經(jīng)》“虛者補之，勞者益之”的原則，選補中益氣湯以益氣健脾，佐以玉屏風(fēng)散固表止汗，乃收全功?？马嵅疲骸胺财⑽敢惶?，肺氣先決，故用黃芪護皮毛而開腠理，不令自汗”正是對上述氣虛不固證的高度概括。

2 眩暈

例2：朱某，男，52歲，2007年3月2日初診。主訴：頭暈反復(fù)5年余。自述數(shù)年來經(jīng)常頭暈，勞累或活動后尤甚，伴心悸，眠差，少氣懶言，精神不振。曾行電子胃鏡檢查為萎縮性胃炎，平素納食不香，時有胃脹、噯氣。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾胃虛弱，氣血兩虛。治宜健脾益氣，養(yǎng)血安神。方選補中益氣湯合益氣聰明湯。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，柴胡6 g，升麻10 g，葛根10 g，蔓荊子10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，枸杞子15 g，制首烏30 g，生甘草 10 g。7劑。2診：頭暈、乏力等癥狀有所減輕，仍訴夜眠較差，寐不實。上方加用生牡蠣30 g(先煎)、珍珠母30 g(先煎)以鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽，酸棗仁30 g以養(yǎng)心安神。7劑。3診：自感已無眩暈癥狀，余癥亦明顯緩解。囑其繼服此方善后。

按:《難經(jīng)》謂：“氣者煦之，血者濡之。”五臟六腑、四肢百骸均離不開氣血的溫煦濡養(yǎng)。該患素有胃疾，胃鏡報告示“萎縮性胃炎”，且有納差、痞滿諸癥，提示中州脾胃納運失健，難以化生氣血。氣虛則清陽不升，血虛則腦失所養(yǎng)，清竅不利發(fā)為眩暈?！鹅`樞·口問篇》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！闭秊樯鲜鲅灥牟C。故方選補中益氣湯以健脾益氣，使氣血生化有源。同時氣為血帥，血隨氣升，使得精血得以濡養(yǎng)腦海。佐以益氣聰明湯鼓舞胃氣，升發(fā)清陽，則濁降陽升、氣行血活而眩暈自消。若偏執(zhí)于“無痰不作眩”“無風(fēng)不作?！敝卸赜渺钐迪L(fēng)諸藥，則恐非但不效，且犯虛虛實實之忌。

3 氣虛發(fā)熱

例3：譚某，男,28歲，2006年6月22日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱近1月。自訴20 d來無明顯原因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動于37.5～39 ℃，白天明顯，無腹瀉、腹痛，伴干咳無痰，小便調(diào)。詳詢病史，患者平素體質(zhì)較弱，此次發(fā)病前曾因戀愛問題與家人不合劇烈爭吵多次，繼而不思飲食、心中懊 、少言懶語，半月后則出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。曾行胸片、血尿便常規(guī)檢查無明顯異常，經(jīng)抗感染、抗病毒等多種西醫(yī)治療無效而改投中醫(yī)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈沉滑。辨證為中氣不足,氣虛發(fā)熱，治以健脾益氣,甘溫除熱。方用補中益氣湯化裁。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，升麻6 g，柴胡6 g，紫菀15 g，款冬花15 g，炒山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，黃連4 g，黃芩10 g。3劑。2診：仍寒熱起伏不定，乏力，納差?？紤]患者正氣不足無以托邪外出，上方改生黃芪為40 g，炒白術(shù)為30 g大補中氣。3劑。3診：患者自覺精神及胃口較前有所好轉(zhuǎn)，發(fā)熱次數(shù)及持續(xù)時間亦略有減少，干咳已消。仍時有心煩懊 。考慮患者脾胃元氣已足，可酌情加以和解宣透之品。上方減紫菀、款冬花，加青蒿20 g，梔子15 g，連翹15 g清熱解毒，加蒺藜9 g，白薇15 g，淡豆豉20 g以解肝郁。4診：患者自訴發(fā)熱次數(shù)已明顯減少，且發(fā)熱時體溫僅37.2 ～37.5 ℃，余癥亦明顯消退。囑其繼服此方，并宜調(diào)暢情志。隨診1月，患者體溫基本正常。

按:該患平素體弱，此次與家人爭吵后肝氣不舒，進(jìn)一步導(dǎo)致納食不香，脾失健運。脾胃內(nèi)傷，則中焦樞運無權(quán)，清陽不升，濁陰不降，氣機壅滯，同時肝氣郁結(jié)，郁而化火。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言：“壯火食氣，氣食少火?！敝赋鋈粼獨獠蛔悖瑒t陰火囂張；相火妄動，則諸癥發(fā)生。故治則應(yīng)祛其壅滯、展布?xì)鈾C以使氣機暢達(dá)；同時通過對脾胃陽氣的補養(yǎng)、對升降出入的調(diào)整，使人體元氣充沛、抵抗力增強則發(fā)熱自消[2]。當(dāng)遵東垣“甘溫除熱”之旨，方選補中益氣湯以益氣升陽，佐以疏肝解郁。當(dāng)脾虛得復(fù)之后，酌加清熱、宣透之品，則脾氣漸復(fù)，肝郁得解，陰火得以收斂潛降而虛熱自退。

4 便秘

例4：鄭某，男,60歲,2007年11月14日初診。主訴：便秘反復(fù)1年余。大便約4～5 d一行，質(zhì)軟，有便意而無力排出。早期自服新清寧片、麻仁潤腸丸可排便，近期無效。伴脘腹脹滿，時呃逆，乏力,夜尿頻，輕度腰酸。舌質(zhì)淡紅、體胖邊有齒痕，苔薄白,脈沉細(xì)。辨證為脾腎兩虛。治宜健脾補腎，益氣升陽。方以補中益氣湯合濟川煎化裁。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，肉蓯蓉15 g，生白術(shù)30、當(dāng)歸20 g，陳皮各10 g，炙甘草、升麻5 g，柴胡5 g。7劑。2診：大便約3 d一行，仍時有腰酸，夜尿頻。上方酌加桑寄生30 g，金毛狗脊30 g以補腎氣，加烏藥15 g以順氣暢中、溫腎散寒。3診：大便1～2 d一行，夜尿次數(shù)亦有所減少，腰酸痛癥狀略清。效不更方，囑其繼服此方，諸癥得解。

按:該患癥見脘腹脹滿、呃逆諸癥，提示脾胃樞機不利，升降失司；同時可見腰酸、尿頻等癥，故判定其腎陽虧虛。故證屬脾腎兩虛，大腸失于溫煦，傳運無力，大便不通。猶如河水行舟，雖水道充盈并無干涸，然舟船年久失修，動力匱乏，故而舟楫難行。此時若一味投以“滋陰”“養(yǎng)血”等濡潤之品，并不能改善大腸傳導(dǎo)失司而罔效。需健脾助運以助大腸傳運，故方選補中益氣湯以益氣健脾，使清陽得升、濁陰得降而增強降濁通便之功[3]，法取“塞因塞用”之義[4]；同時輔以濟川煎溫陽通便，諸藥合用，切中病機，諸癥自除。

5 泄瀉

例5：陸某，女，57歲。2006年12月19日就診。主訴：慢性腹瀉反復(fù)半年余。自訴半年來，大便次數(shù)偏多，平素約日大便2～3次，受涼或飲食不節(jié)后大便次數(shù)增多至日5～6次，不成形，內(nèi)無膿血。伴脘腹冷痛，喜暖喜按。納食不馨，伴早飽噯氣。自服“腸胃康”“香連片”等清熱祛濕藥無效。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈滑。辨證為脾胃氣虛，清陽不升。治宜健脾益氣，升陽止瀉。方用補中益氣湯合參苓白術(shù)散加減。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，炒白術(shù)30 g，陳皮10 g，升麻5 g，厚樸10 g，柴胡5 g，炙甘草6 g，白扁豆15 g，蓮子肉15 g。7劑。2診：腹瀉略輕，仍脘腹冷痛?？紤]健脾溫中藥力偏弱，改生黃芪為30 g,加以山藥30 g，炒薏苡仁30 g以健脾益氣止瀉，干姜6 g，高良姜6 g，溫中散寒，黃連6 g反佐。14劑。3診：大便約日1～2行，余乏力、畏寒諸癥亦明顯緩解。囑其可長期服用此方。半年后隨診，未再復(fù)發(fā)。

按：本案與病例4一為腹瀉，一為便秘，貌似病情相反，但二者卻有共同之處：均可見納食不香、脘腹脹滿、早飽噯氣諸癥。提示有共同的病機：即中州脾胃納運失司，升降失和。然二者不同之處則為，上例側(cè)重于濁氣不降、糟粕不行而致便秘；本例則側(cè)重于清氣不升而致泄瀉，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生饗瀉”。故本例亦方選補中益氣湯以補中益氣、升陽舉陷，同時需輔以參苓白術(shù)散以加強健脾祛濕止瀉之功，使脾胃強健，中氣充足，氣陷得升則泄瀉自止[5]。此兩案均選用補中益氣湯，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”之妙。

6 體會

上列5案，病種各異，主癥特點不一。但均有其共同的病機特點，即脾胃納運失健，氣機升降失司，導(dǎo)致清氣(陽)不升，濁陰不降而發(fā)病。故均用補中益氣湯加減化裁而獲效，體現(xiàn)了顧護脾胃“后天之本”在臨床中的重要性，東垣提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”也正為此意。凡證屬脾氣虧虛、氣機升降不合之證，均可嘗試運用此方加減。隨證施治，疾病乃治。

[1]洪廣祥.補中益氣湯臨床新悟[J].中醫(yī)藥通報，2008,7(8):6-9.

[2]沈培紅，陳君峰.補中益氣湯之甘溫除熱驗案[J].山東中醫(yī)雜志,2009,28(6):432-433.

[3]葉晨玉.補中益氣湯治療老年氣虛型便秘30例[J].吉林中醫(yī)藥，2007，27(9):22.

[4]常紅升,滿愛芹,錢道乾.補中益氣湯在老年病中應(yīng)用舉隅[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,21(4):56.

[5]鄭淑鈞.補中益氣湯合痛瀉要方加減治療腹瀉型腸易激綜合征59例[J].陜西中醫(yī),2010,31(5):582.