，指導(dǎo)：

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

清營(yíng)湯出自吳鞠通《溫病條辨》，由犀角、生地黃、玄參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、金銀花、連翹組成，具有清營(yíng)透熱、養(yǎng)陰生津之功效?！稖夭l辨》中清營(yíng)湯主要應(yīng)用于溫病熱入營(yíng)陰證和營(yíng)熱動(dòng)風(fēng)證，近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。而在一些風(fēng)濕病病理變化過(guò)程中，亦常出現(xiàn)營(yíng)分熱盛證，可以用清營(yíng)湯化裁治療[1-3]。筆者有幸侍診張鳴鶴、付新利二位教授，常用清營(yíng)湯加減治療風(fēng)濕性免疫疾病，頗有療效，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡營(yíng)分證

在系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性活動(dòng)期可見(jiàn)到顏面蝶形紅斑，高熱口渴，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，煩躁甚則神昏譫語(yǔ)，便秘尿赤，舌紅苔黃脈滑。因先天稟賦不足，精血虧虛，熱毒乘虛入里居于營(yíng)分而發(fā)病。根據(jù)發(fā)熱、紅斑隱隱、舌絳脈數(shù)，可斷定為邪熱傳營(yíng)，用清營(yíng)湯加減清透營(yíng)陰?，F(xiàn)在常以水牛角代以清營(yíng)湯原方犀角，去黃連恐其苦燥傷陰。熱勢(shì)較盛見(jiàn)肌膚灼熱，可用石膏、知母兼清氣分熱；邪熱入營(yíng)有動(dòng)血之勢(shì)，可見(jiàn)或尿血或月經(jīng)量多或齒衄，加犀角地黃湯涼血止血；熱盛擾神則煩躁，重用羚羊角粉沖服；昏聵不語(yǔ)或舌蹇肢厥病情危重者，為熱入心包，另加清開(kāi)靈注射液靜脈滴注。除熱邪熾盛外，還兼血瘀，熱灼血液成瘀，熱瘀互結(jié)，然個(gè)體常有熱瘀偏重，若面部斑疹鮮紅，熱重于瘀，重用紫草、丹參、白花蛇舌草等清熱解毒涼血活血；斑疹色紫暗為瘀重于熱，常用紅花、水蛭、桃仁活血化瘀。

2 皮肌炎營(yíng)分證

皮肌炎屬中醫(yī)“肌痹”“痿證”范疇，急性期可表現(xiàn)為高熱、眶周水腫性紫紅色斑、雙手關(guān)節(jié)伸側(cè)及頸、肩、胸、背鱗屑樣紅斑疹，四肢近端肌肉乏力、吞咽及呼吸無(wú)力，舌質(zhì)紅絳、脈數(shù)等。“脾主肌肉”，脾胃運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)四肢，四肢得養(yǎng)則活動(dòng)矯健有力。反之肌肉無(wú)力責(zé)之脾胃?；颊咚伢w脾虛致運(yùn)化氣血及運(yùn)化水濕功能失常，或嗜食辛辣肥甘及葷腥發(fā)物，傷及脾胃，蘊(yùn)濕釀熱，或外感風(fēng)寒濕邪入里化為熱毒，相互搏結(jié)而發(fā)病。中醫(yī)治療當(dāng)以清熱涼營(yíng)解毒為主，方用清營(yíng)湯，并佐以健脾利濕之劑如薏苡仁、茯苓之輩，俟脾胃功能一健，濕邪自去、氣血自生。肌肉疼痛者可加紫花地丁、板藍(lán)根、大青葉清熱解毒，顏面浮腫加浮萍、僵蠶、白蒺藜祛風(fēng)消腫。血尿加大薊、小薊、白茅根涼血利尿。肌肉乏力明顯加黃芪、黨參健脾益氣，執(zhí)中央以達(dá)四旁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4]表明,加入黨參、黃芪的清營(yíng)湯比傳統(tǒng)清營(yíng)湯在降低營(yíng)分證模型兔體溫和減輕癥狀方面,效果有明顯提高。

3 still病和成人still病營(yíng)分證

Still病是幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的全身型，以弛張熱、伴隨發(fā)熱出現(xiàn)的一過(guò)性鮮紅色皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，周?chē)准?xì)胞升高。相似疾病也可見(jiàn)于成年人，稱(chēng)為成人still病。本型寒熱往來(lái)，發(fā)作有時(shí)是少陽(yáng)證典型熱型，《傷寒論》曾指出：“往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之”，又指出“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，病機(jī)關(guān)鍵為邪痹少陽(yáng)，樞機(jī)不利，用小柴胡湯無(wú)疑。但同時(shí)見(jiàn)高熱，有皮疹等營(yíng)血分瘀熱之象，單用小柴胡湯難以勝任，當(dāng)加用清營(yíng)湯。并見(jiàn)咽痛可加射干利咽， 淋巴結(jié)腫大可加夏枯草、貝母軟堅(jiān)散結(jié)。關(guān)節(jié)疼痛明顯加威靈仙、羌活、獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿。

4 銀屑病關(guān)節(jié)炎營(yíng)分證

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。在本病過(guò)程中常見(jiàn)到皮疹色鮮紅，面積不斷擴(kuò)大融合成片、糠樣脫屑、瘙癢、抓之有點(diǎn)狀出血和薄膜現(xiàn)象，關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限甚則變形，口干咽干，舌紅苔黃脈弦滑或數(shù)?！吨T病源候論》指出“此由風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?，則血?dú)饪酀?，發(fā)此疾也?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》則認(rèn)為“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚”“癬多挾濕”“風(fēng)癬即干癬，搔之則有白屑”?？梢?jiàn)該證屬營(yíng)血熱盛，同時(shí)兼夾風(fēng)邪、濕邪。當(dāng)清熱涼血，祛風(fēng)除濕?？捎们鍫I(yíng)湯加入赤芍、牡丹皮、紫草、槐米、白鮮皮、蟬蛻。脫干屑明顯為風(fēng)邪較盛，可加入白蒺藜、僵蠶；皮屑黏膩，滲液較多屬濕邪偏盛可加土茯苓、苦參；皮損肥厚、浸潤(rùn)較甚為血虛失養(yǎng)，可加雞血藤養(yǎng)血活血；下肢關(guān)節(jié)腫脹加土茯苓、黃柏、薏苡仁，上肢關(guān)節(jié)腫脹加貓眼草、露蜂房。

上述病種急性期都可見(jiàn)到營(yíng)分證，斑疹色紅、發(fā)熱、舌絳脈細(xì)數(shù)為其共同表現(xiàn)，營(yíng)分證都有營(yíng)熱、動(dòng)血、擾神、血瘀4種病理變化[4-5]，然各病病機(jī)又各有側(cè)重，兼夾病邪有所不同，故治療上亦有所側(cè)重。

[1]王占奎,張立亭,付新利.張鳴鶴治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2009,50(7):596-597.

[2]王占奎,宋紹亮，張立亭,等.張鳴鶴治療幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),1998,13(3):56.

[3]戴春福.清營(yíng)益氣液降低家兔營(yíng)分證體溫的觀察[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,14(1):48.

[4]錢(qián)如碧，魏躍鋼.銀屑病從血論治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(8):136.

[5]丁元慶.雜病營(yíng)分證證治探討[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2002,11(2):118-119.