(無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001)

壞死性筋膜炎是一種少見、進(jìn)展迅速的感染，其特征為皮下組織和筋膜廣泛壞死而不侵犯肌肉組織，常伴有嚴(yán)重的全身中毒癥狀。屬中醫(yī)“爛疔”范疇。延誤診斷或治療不當(dāng)常導(dǎo)致患者死亡。近年來筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肛周壞死性筋膜炎5例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例均為無錫市中醫(yī)醫(yī)院住院患者，均為男性，年齡最小者38歲,最大者65歲，平均48歲；病程最短3 d，最長20 d。其中有糖尿病者3例，肝癌1例,長期服用激素1例；有肛周膿腫切開引流史者2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例均為急性起病。早期均表現(xiàn)為肛周腫痛，發(fā)熱，體溫最高的達(dá)41 ℃，3例均已在外院行抗感染治療，2例曾行肛周膿腫切開引流術(shù)。均因癥狀無好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)來我院就診。病變范圍累及陰囊3例累及下腹部及下腰部各1例。局部皮膚可呈黑褐色，切開后有洗碟水樣膿液滲出，膿液臭穢難聞。皮下筋膜組織壞死呈絮狀，壞死可沿筋膜擴(kuò)散至周圍組織，但不累及肌肉。2例局部觸及捻發(fā)音。其中1例因合并有肝癌、糖尿病出現(xiàn)休克等全身中毒癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查5例患者血白細(xì)胞均升高。深部組織細(xì)菌培養(yǎng)大腸桿菌感染3例，大腸埃希氏菌感染2例。其中1例出現(xiàn)左下腹痛及左腰部酸痛，查腹部B超提示有左下腹壁積液，查CT提示左腰部有氣液影。

2 治療方法

全部病例均行早期徹底的切開引流術(shù)，徹底清除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪或淺筋膜。切口應(yīng)足夠大，以確保所有壞死部位得到徹底切開。切除壞死組織直至見到正常組織為止。每日觀察局部病情變化，病情進(jìn)展時(shí)作多次清創(chuàng)，及時(shí)去除壞死組織。創(chuàng)面用3%雙氧水和0.5%甲硝唑交替沖洗，再用雙氧水溶液紗條疏松填塞傷口內(nèi)，每日需更換雙氧水紗布2～4次。5例患者入院后即給予足量的廣譜抗生素，常選用三代頭孢菌素及替硝唑或奧硝唑等藥聯(lián)合抗感染。待膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后調(diào)整敏感抗生素?；颊咝g(shù)后均給予中藥坐浴每日2次。中藥坐浴方劑:沒藥15 g，五倍子15 g，鴨跖草30 g，玄明粉15 g，馬齒莧30 g，制大黃30 g，乳香15 g，赤芍20 g，蒲公英30 g，黃柏20 g，白芷15 g。換藥時(shí)雙氧水、甲硝唑反復(fù)沖洗后外敷九一丹以提膿祛腐，后期外敷生肌散以促進(jìn)創(chuàng)面生長。積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正低蛋白血癥、貧血、高血糖等合并癥。

3 結(jié)果

5例均治愈，1例因出現(xiàn)全身中毒癥狀，轉(zhuǎn)ICU治療后痊愈。住院時(shí)間最短15 d，最長35 d，平均21 d。

4 討論

肛周壞死性筋膜炎是一種由多種細(xì)菌感染引起的快速壞死性急性感染性重癥病癥。它可導(dǎo)致皮下脂肪和筋膜壞死，通常不累及肌肉。常并發(fā)休克及多器官功能障礙，嚴(yán)重的可致死亡。壞死性筋膜炎按細(xì)菌種類、臨床表現(xiàn)等可分為2型,Ⅰ型為厭氧菌、需氧菌的混合感染，可有大腸桿菌、大腸埃希菌等細(xì)菌，占50%以上；Ⅱ型為A型溶血性鏈球菌引起,占40%左右[1]。對于肛周壞死性筋膜炎的病因，常有局部外傷史、肛竇感染等因素,大部分患者常合并有糖尿病、腫瘤、使用免疫抑制治療、濫用藥物、營養(yǎng)不良等。

肛周壞死性筋膜炎早期常與肛周膿腫表現(xiàn)相似。如出現(xiàn)下列癥狀或體征時(shí)要高度懷疑壞死性筋膜炎的可能：出現(xiàn)與體征不相符的劇痛；高張力性腫脹，觸之皮下組織堅(jiān)硬，呈木質(zhì)感。腫脹邊緣超過紅斑，皮膚呈淡紫色或暗灰色,皮膚感覺遲鈍或缺失[2]。皮下積氣可觸及捻發(fā)音。患者常有發(fā)熱，可高達(dá)39 ℃以上。血常規(guī)檢查白細(xì)胞常明顯增高，可達(dá)20～40×109/L，核左移。CT檢查可以了解病變侵犯的范圍，對診斷幫助較大。

肛周壞死性筋膜炎應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療。早期反復(fù)多次的徹底清創(chuàng)是治療的關(guān)鍵，切口要足夠的大，使引流通暢，一般需切除壞死組織直至看到健康組織或有出血為止。反復(fù)用雙氧水、甲硝唑沖洗，抑制厭氧菌的生長。早期應(yīng)用足量的抗菌素，常為聯(lián)合應(yīng)用三代頭孢菌素、替硝唑等藥，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再調(diào)整抗菌素。術(shù)后局部中藥坐浴，改善引流，減輕局部疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面祛腐生肌。方中沒藥、乳香、赤芍均有活血止痛，消腫生肌的功能；制大黃、蒲公英有清熱解毒作用，且具有廣譜抗生素的作用，對厭氧菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌等細(xì)菌均有抑制作用；白芷有解熱鎮(zhèn)痛作用，白芷煎劑對大腸桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、霍亂弧菌、人型結(jié)核桿菌等均有抑制作用；黃柏在體外試驗(yàn)對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌等均有較強(qiáng)的抑制作用。

另外可給予高壓氧治療，改善局部組織供氧，抑制厭氧菌生長，減輕局部水腫。全身給予足夠熱量、蛋白質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。積極治療原發(fā)病，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。監(jiān)測患者生命體征，必要時(shí)需轉(zhuǎn)ICU治療。

早期診斷、早期清創(chuàng)治療，對原發(fā)病及并發(fā)癥的治療是治療本病的關(guān)鍵，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)中藥的運(yùn)用能提高治愈率、降低死亡率。

[1]劉貴生.肛周壞死性筋膜炎診療近況[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(5):332-334.

[2]李東明,倫立德,陳學(xué)榮.壞死性筋膜炎及其診療對策[J].臨床皮膚科雜志,2007,36(9):599-601.